关键词：
经鼻蝶入路
鞍区
蝶窦前壁
颈内动脉
解剖学
摘要：
目的:在成人尸头上模拟经鼻蝶入路至鞍区,对手术路径所涉及的相关结构进行显微解剖,从而掌握鼻腔、蝶窦、鞍区的解剖特点,为临床行经鼻蝶入路切除垂体腺瘤等鞍区病变提供解剖学参考。方法:应用5例干性颅骨标本用来观察熟悉相关骨性结构及其解剖关系。应用冷冻新鲜的国人湿性尸头标本6例(12侧)在进行血管灌注和防腐后,1例标本沿正中矢状面切开,在显微镜下由内侧向外侧逐层解剖,其余5例模拟经鼻蝶入路至鞍区,对该手术路径所涉及到的相关结构进行解剖,精确测量后分析整理相关数据。结果:1.蝶腭孔前缘到前鼻棘的距离为54.2±2.9mm(48.6-57.8mm),与鼻腔基底部的夹角为27.1±1.8°(24.5-30.2°),蝶腭孔上缘距蝶窦开口下极的距离是10.3±1.8mm(7.2-13.1mm)。鼻中隔后动脉上支至蝶窦开口下极的距离为4.1±1.0mm(2.9-6.1mm),鼻中隔后动脉下支至蝶窦开口下极的距离为7.9±1.9mm(5.4-10.6mm)。2.蝶窦开口位于上鼻甲后上方的蝶筛隐窝内,两侧窦口呈“八”字形位于蝶嵴两旁的窦前壁上,上缘接近中线,下缘远离中线。骨性窦口呈椭圆形10例(83.3%),圆形2例(16.7%),蝶窦口纵径为5.8±1.2mm(3.8-7.5mm),蝶窦口横径为3.7±0.7mm(2.2-4.6mm),蝶窦口上极距中线为2.9±1.0mm(1.0-4.0mm),蝶窦口下极距中线为5.0±1.0mm(3.7-6.7mm),蝶窦开口上极距鼻腔顶部的距离为6.3±1.1mm(4.4-8.3mm),蝶窦开口下极距前鼻棘的距离为57.8±3.1mm(52.7-62.2mm),距后鼻孔的距离为14.2±1.9mm(11.7-18.1mm),与鼻腔基底部的夹角为30.8±1.3°(28.5-33.1°)。3.蝶窦纵隔常偏于一侧,偏向左侧3例,居中2例,偏向右侧1例,其中有1例偏左的蝶窦纵隔与颈内动脉隆突相连。4.本组资料中全鞍型蝶窦5例,鞍前型1例。鞍底骨质厚度为0.9±0.8mm(0.3-2.5mm),蝶窦开口距鞍底的距离为15.3±1.3mm(12.7-17.3mm)。出现视神经隆突8侧(66.7%),颈内动脉隆突9侧(75%),MOCR 6侧(50%),LOCR 8侧(66.7%),没有发现视神经隆突和颈内动脉隆突上出现骨质裂隙的现象,同时观察到3侧(25%)Onodi气房的存在。5.前、后、下海绵间窦和基底窦的出现率为83.3%(5/6)、33.3%(2/6)、50%(3/6)、100%(6/6)。6.从蝶窦内测量垂体在鞍底水平的宽度为:13.4±1.1mm(11.9-14.7mm),高度为:6.2±0.8mm(4.8-7.2mm)。7.在本研究中没有发现颈内动脉与垂体直接接触,两者距离为2.7±1.2mm(1.1-4.7mm)。两侧颈内动脉在鞍结节水平之间的距离最近,鞍底水平次之,斜坡水平较远,距离分别为12.8±1.2mm(11.3-14.5mm),16.6±1.6mm(14.7-18.6mm),19.7±1.9mm(16.8-22.2mm)。结论:1.蝶窦开口是实施经鼻蝶入路至鞍区的重要解剖标志,可以在后鼻孔上方大约14.2mm、上鼻甲根部内侧及中线旁5mm左右来寻找蝶窦开口,或根据在鼻中隔以与鼻腔基底部呈30.8°的方向插入鼻腔扩张器,沿鼻中隔进入57.8mm,再偏离中线约5mm即为蝶窦开口的下极。2.蝶腭动脉及其鼻中隔后动脉分支与经鼻蝶手术期间鼻腔出血密切相关,在开放蝶窦前壁时容易损伤,引起出血。3.蝶窦纵隔常偏于一侧,不能跟犁骨根部一样作为经鼻蝶手术的中线标志,但在术前可以根据影像学资料判断纵隔和鞍底的位置关系,从而来定位鞍底中线。4.对于气化良好的蝶窦,视神经隆突、颈内动脉隆突、斜坡凹陷可作为可靠的解剖标志来判断鞍底的位置,对于气化不好的蝶窦,神经导航可以为手术提供准确的定位。5.两侧颈内动脉之间的最短距离是在鞍结节水平(约12.8mm),当行鼻蝶手术切除鞍区肿瘤时,应在其范围内操作,以免损伤颈内动脉。
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