关键词：
直肠前间隙下界
中低位直肠癌
经肛全直肠系膜切除术
直肠尿道肌
解剖学
摘要：
目的:确认直肠前间隙的毗邻结构及经肛进入直肠前间隙的解剖层次和定位标志,为临床进行经肛中低位直肠癌切除术的入路选择提供解剖依据。方法:（1）选用成年男性尸体标本28例,分别经第四腰椎平面和股骨上1/3之间平面行水平切后获取盆部标本,其中20例行正中矢状切进行观测,8例在模拟经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision,ta TME）路径下进行4倍放大做精细解剖,观察直肠前间隙的位置和毗邻结构;并与50例正常成年男性盆部磁共振影像相应测量数据进行对比和统计学分析;（2）使用美国国家医学图书馆人体解剖学图像数据库以及重庆医科大解剖教研室的盆部连续断层图片对直肠前间隙周围毗邻结构进行观察并三维重建;（3）在ta TME术中对直肠前间隙重要毗邻结构进行活体应用观察,并对术后患者尿失禁和勃起功能障碍发生情况进行随访和统计。结果:（1）直肠前间隙的位置和毗邻:男性直肠前间隙位于直肠前方,上至腹膜,下至直肠尿道肌,其前界为膀胱、精囊和前列腺,后界为直肠壁（直肠纵肌）,左右与直肠侧方相通,间隙内有结缔组织填充。（2）直肠前间隙下界:直肠前间隙的最低点,由直肠尿道肌所封闭,距肛缘约4.62cm。直肠尿道肌来自直肠纵肌下端临近盆膈处分出来向前的肌束,与尿道括约肌紧密结合,三维重建显示与解剖观察结果一致;直肠尿道肌下方是以肌肉结缔组织为主的会阴体区域。（3）Denovilliers筋膜:直肠前间隙内肉眼可见的一层隔膜即Denovilliers筋膜,上至腹膜反折,下端在前列腺背侧面中下部向前列腺被膜移行融合,较难分离,两侧与盆壁筋膜融合。（4）瓦氏神经血管束（Neurovascular bundles of walsh,NVB）:主支走行于前列腺被膜后外侧、Denovilliers筋膜的前外侧,穿尿道膜部进入阴茎海绵体;后面观可见NVB呈“V”形,经肛视角呈“Λ”形,位于前列腺两侧。（5）直肠前间隙下界的定位测量:解剖数据结果显示,直肠前间隙下界至正下方的肛缘距离均值为4.62±0.58cm（2.97～5.70cm）,距正下方的齿状线为2.80±0.39cm（1.90～3.40cm）,齿状线至肛缘距离为1.82±0.46cm（1.07～2.67cm）;磁共振成像数据结果显示,直肠前间隙下界至正下方的肛缘距离均值为4.76±0.66cm（3.00～5.43cm）,统计学结果显示解剖学与影像学测量数据间差异无统计学意义。（6）模拟ta TME手术路径,精细解剖发现直肠前方距离肛缘上约2.5～4.6cm切开见环形肌层、纵行肌层、会阴体区域或尿道膜部后方的直肠尿道肌,距离肛缘上约0.9～2.5cm切开见肛门内括约肌、联合纵肌、肛门外括约肌,距离肛缘上约0～0.9cm切开见肛门外括约肌。（7）临床ta TME活体应用观测显示:当直肠壁切开线位于直肠前间隙下界平面上区,由直肠内腔向前方逐层切开肠壁即可进入直肠前间隙;切开线位于直肠前间隙下界平面下区时,可在截石位的1～2点钟或对侧10～11点钟切开肠壁上行越过直肠前间隙下界看到前列腺后壁后,再由颅侧向尾侧紧贴直肠前壁离断直肠尿道肌等结构。（8）随访结果显示在ta TME中以直肠前间隙下界平面进行分区操作后尿失禁和勃起功能障碍发生率均有下降。结论:（1）明确了直肠前间隙的重要毗邻结构;（2）在ta TME中,通过肿瘤位置下方的切开线与肛缘的距离判断切开线与直肠前间隙下界平面的关系;（3）以直肠前间隙下界平面将经肛手术操作分为上、下区,经不同入路有助于顺利进入直肠前间隙,减少尿道及NVB的损伤。
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