关键词：
肝右前叶
肝门静脉
CT
三维可视化
解剖学
摘要：
背景进行精准的肝外科手术前必须对肝脏局部脉管解剖结构有精确的了解。近年来,随着腹腔镜肝段/亚段切除、活体肝移植等肝外科手术不断发展,Couinaud分段已不再完全适用于微创外科手术切除,不适用的关键问题在于肝右前叶的肝段分割界限总是不清楚。肝右前叶内毗邻的静脉位于第一、二肝门附近,是肝外科切除的难点,血管的复杂多样性导致了肝右前叶段及亚段划分的边界难以界定。以往的研究方法多为尸体标本管道铸型或2D影像学,受限于样本量,且大多单一集中在门静脉主干Ⅰ、Ⅱ级分支研究,缺乏针对肝叶、肝段水平清晰的Ⅲ、Ⅳ级门静脉以及肝静脉空间关系的大数据研究。基于此,有必要通过断层影像和容积重现的方法,对肝右前叶内门静脉Ⅰ至Ⅳ级血管进行大样本量三维重建,并结合肝静脉进行空间位置关系的系统性研究。研究结果在充分保证肝在体方位显示的同时,多维度展现右前叶脉管分布的空间解剖学特点,并基于Ⅳ级脉管的分布特征,对肝右前叶段及亚段进行重新认识,为其占位性病变的影像定位诊断及微创手术切除提供有价值的参考。目的对CT三维重建下肝门静脉第Ⅰ、Ⅱ级分支、肝右前叶门静脉第Ⅲ、Ⅳ级分支和肝前裂静脉进行追踪与分类统计,探讨门静脉和肝静脉、特别是前裂静脉分布的空间解剖学特征及临床意义,为肝右前叶提供大样本量的三维可视化解剖学依据和解剖性区域划分的合理方案。方法回顾性分析1120例行CT腹部增强检查患者的临床资料,分别对肝门静脉第Ⅰ、Ⅱ级分支和肝右前叶门静脉第Ⅲ、Ⅳ级分支的走行、数目、类型,以及肝前裂静脉的出现频率、分支汇入的脉管类型进行分类与统计,系统性分析脉管走行及解剖变异情况。此外,对部分模糊、噪点强的Ⅲ、Ⅳ级门静脉分支的重建图像进行了降噪处理。结果肝门静脉主干第Ⅰ、Ⅱ级分支共有6型:A型为正常型,门静脉主干在肝门处分为左支和右支,右支右向走行发出右前支和右后支;B型为三分叉类型,门静脉主干直接分为左支、右前支和右后支;C1型门静脉主干先发出右后支,继续向右上分为右前支和左支;C2“工字”型,门静脉主干向左侧略弯曲后向右发出右后支,其向右上行分为右前支和左支;D型为右主支三分支类型,门静脉主干在肝门处分为左支和右支,右支再直接分为三个分支;E型为右主支四分支类型,门静脉主干在肝门处分为左支和右支,右支再直接分为四个分支;F型为肝门静脉右前支缺失类型,门静脉在肝门处发出向左走行的粗大分支,以及逐渐变细的向右走行的分支。总之,占比最高的前三种类型为,正常解剖类型(75.20%)、三分叉类型(11.47%)、肝门静脉首先发出肝右后支(7.60%)。门静脉右前支缺失的情况仅为5例(0.67%),约99%的肝血管存在肝右支,这确保了对肝右前支的Ⅲ、Ⅳ级分支研究。肝右前叶门静脉第Ⅲ、Ⅳ级分支可分为2类7型。第一类为颅尾侧类型(51%):a型为门静脉右前支单支向颅侧走行沿途分出3个分支,尾侧支走向段V;b型为右前支颅侧走行沿途发出4个分支,尾侧支走向段V;c型为右前支颅侧走行沿途发出5个分支,尾侧支走向段V;第二类为腹背侧类型(49%):d型为右前支在根部发出腹侧支和背侧支;e型为右前支在根部发出腹侧、背侧以及尾侧的分支;f型为“爪”型,右前支在根部发出向颅侧走行的腹侧、背侧以及外侧支;g型为多重分支型,即右前支根部发出向腹侧、背侧、尾侧以及外侧走行的分支。肝静脉联合右前支的空间位置关系研究中,可见一特殊的肝静脉,即前裂静脉,其出现频率为70%,即70%的肝静脉存在一支特殊的前裂静脉走行在肝右前支的腹侧支与背侧支之间,该静脉汇入类型分别是肝右静脉、肝中静脉以及下腔静脉根部。其中,汇入到肝中静脉占比最多,为64.61%。肝右前叶段V的血管,从断层影像CT断面和三维重建图像中观察,其血管来源分为两种:①来自肝右前支腹侧支;②来自门静脉右支主干根部。段V的脉管相对细小,大多来自于段Ⅷ的脉管。根据第Ⅰ至Ⅳ级门静脉联合肝静脉走行的大样本量系统性三维重建结果,本研究针对肝右前叶提出两种肝段划分方法:①按照传统Couinaud肝段划分肝右前叶为上下两个肝段(51%);②肝右前叶分为腹侧段和背侧段(49%),腹侧段分为上、下亚段,上亚段相当于原段Ⅷ的腹侧部分,下亚段相当于原段Ⅴ,背侧段相当于原段Ⅷ的背侧部分。结论本研究在对肝门静脉第Ⅰ、Ⅱ级分支、肝右前叶门静脉第Ⅲ、Ⅳ级分支和肝前裂静脉支行大样本研究的基础上,提出了肝右前叶段和亚段划分的新方法。这些研究结果对肝右前叶占位性病变的影像学定位诊断和肝外科手术方案的设计提供了解剖学依据。
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