关键词：
中枢性康复病种
住院费用
影响因素
医保支付方式
摘要：
目的:随着人口老龄化,人口结构的变化使得疾病由原来以治疗为主向医养结合转变,因此,医疗服务体系与医保支付方式也由原来的治疗向着医养康复整体化改变。DRG实施以后,缺乏与病种康复服务对应的医保支付制度。为了解不同阶段康复病种医保费用与付费现状,选取按床日付费的DZ6P病组和普病结算的偏瘫,从急性后期康复如何与医养结合的康复有效衔接这个角度分析,了解各病组患者在不同时间节点康复医疗服务的目的与资源的消耗,分析现有按床日付费节点与付费标准的合理性,探索完善不同时期按床日付费康复病种路径与制度优化策略。
方法:本研究通过阅读大量文献和政策法规了解国内外康复医疗医保支付方式现状,了解目前我国各城市康复按床日付费病种纳入情况和支付标准,通过对专家访谈,了解康复病种的疾病特点及医疗资源消耗情况。选取某市2018年-2020年住院60天及以上,按床日付费的DZ6P病组和普病结算的偏瘫出院患者相关信息进行实证研究。应用SPSS26.0软件对数据进行单因素分析、多元线性回归分析住院费用的影响因素,用决策树模型对费用进行分组,分组结果与某市医保支付政策进行比较分析,对结果进行合理的讨论,对如何进一步优化某市长期住院康复的医保支付方式提出建议。
结果:
1.两中枢性康复病种共2257人次,男性占比66.5%,患者的平均年龄为63.22±12.91岁,年轻老年组最多占46.73%;平均住院天数为99.04±31.92天,住院天数在60～89天组段患者人次最多,占比46.7%;住院费用为2万～4万占比最大,为65.53%。
2.两康复病种患者在年龄、医保类型、住院天数、是否有并发症、住院次数和住院费用方面分布均有统计学差异。DZ6P病组患者,无论男女,均在60-74岁年龄段占比最高,均多为职工医保,男性住院费用在4万及以上占比最高,女性住院费用在2万～4万间占比最高。偏瘫患者住院费用,无论男女均在2万～4万元间占比最高。
3.线性回归分析得出,DZ6P病组住院费用主要影响因素为年龄和住院天数,偏瘫的住院费用主要影响因素为性别、年龄、有无并发症和住院天数,这些变量在回归模型中均具有显著性(P<0.05)。决策树分组中,两病种均以住院天数为分组节点,DZ6P病组分组节点为74.5天、87.5天、98.5天、127天、145.5天和172.5天,偏瘫住院费用决策树构建了4个病例组合,分组节点为68.5天、77.5天、88.5天。
结论:偏瘫患者次均费用是DZ6P病组的70%,日均费用是DZ6P病组的92%。费用结构方面,两个病组费用结构基本一致,均体现出治疗费为主要医疗资源消耗,占比都在60%上下,相差不大。DZ6P病组住院费用影响因素为住院天数、年龄和住院次数,偏瘫住院费用影响因素为住院天数、年龄、并发症和性别。DZ6P病组决策树分组,相较于康复按床日费用结算以30天、90天、180天分组更为精细,贴合DZ6P病组患者住院康复医疗服务的需求,提示康复按床日费用支付标准可进一步精确划分。普病结算标准远低于偏瘫患者实际次均费用,并不适用这种需要长期康复护理的病种,这类病种的医保付费制度需要进一步调整。需进一步完善康复病种医保付费制度,做到疾病非急性期医疗保险付费与长期护理保险付费的有效衔接与整合。
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