关键词:
全胰切除术
胰源性糖尿病
胰岛素泵
持续葡萄糖监测
肠道菌群
摘要:
背景近年来,随着手术技术及术后管理的改善,全胰切除术(total pancreatectomy,TP)在弥漫性胰腺疾病中的应用逐渐增加。TP后患者胰腺内分泌及外分泌功能全部丧失,有效的糖尿病管理是保证患者生活质量及预后的重要一环,但目前针对TP后不同时期糖尿病管理的研究仍较有限。胰源性糖尿病有其特殊的肠道菌群特点,但目前尚缺乏对TP后糖尿病这类胰源性糖尿病肠道菌群特征的研究。目的(1)分析接受TP的患者在围术期和长期随访期间的血糖控制和糖尿病管理方案;(2)探索TP后患者肠道菌群特征。方法将来自单中心的104名接受TP治疗的胰腺肿瘤患者纳入研究队列,根据术前糖代谢情况,将患者分为三组:术前无糖尿病组(nondiabetic group,NDG,n=46),术前短病程糖尿病组(short-duration diabetic group,SDG,术前糖尿病病程≤12月,n=25),术前长病程糖尿病组(long-duration diabetic group,LDG,术前糖尿病病程>12月,n=33),对围术期和长期随访时期总生存率、血糖控制情况和治疗方案等进行分析,并与胰岛素完全缺乏的1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus,T1DM)患者进行对比。对9名术前无糖尿病病史的TP后患者,9名性别、年龄、身体质量指数、糖化血红蛋白A1c(glycosylated hemoglobin A1c,HbA1c)匹配的2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者和9名健康对照者的肠道菌群进行16S rDNAV3-V4区高通量测序及分析。结果(1)患者手术时年龄为59.6±10.7岁,男性比例为50%,最常见的病理类型依次为胰腺导管腺癌、胰腺导管内乳头状粘液瘤、胰腺神经内分泌肿瘤。(2)TP后住院期间,目标范围内(4.4-10.0 mmol/L)的血糖数据占总数据的43.6%,在4.4-13.9 mmol/L 内的血糖数据占75.2%,45.2%的患者在这一时期出现过低血糖事件,绝大多数为1级低血糖(3.0-3.8 mmol/L)。TP后住院肠外营养期间,患者接受持续静脉胰岛素输注治疗,每日胰岛素剂量为1.22±0.47 U/kg/day,联用基础胰岛素可改善血糖控制、减少胰岛素总量。逐渐过渡为肠内营养后,胰岛素总量显著下降(0.35±0.14 vs 1.22±0.47 U/kg/day,P<0.001)。(3)长期随访期间,TP后患者稳定期HbA1c为 7.37±0.77%,胰岛素用量较术后1月明显增加(0.49±0.18 vs 0.37±0.12 U/kg/day,P<0.001),其中有 14 名患者应用胰岛素泵治疗,胰岛素用量为0.44±0.14 U/kg/day。HbA1c以及通过持续葡萄糖监测评估的目标范围内时间和变异系数与T1DM患者相似,但TP后患者的每日胰岛素需要量(0.49±0.18 vs 0.64±0.19 U/kg/day,P<0.001)和基础胰岛素比例(38.3±16.3 vs 43.6±10.0%,P=0.01)低于T1DM患者。无论在围术期还是长期随访期间,LDG患者的每日胰岛素需要量都明显高于NDG和SDG患者。(4)TP后患者肠道菌群表现出与健康对照和T2DM患者不同的特点。α多样性指数中Chao1指数及observed species有下降趋势,但尚无统计学意义;β多样性分析提示TP后患者肠道菌群与健康对照菌种多样性有显著差异。TP后患者变形菌门(p_Proteobacteria)丰度显著升高,菌属水平上,克雷伯菌属(g_Klebsiella)、韦荣球菌属(g_Veillonella)、链球菌属(g_Streptococcus)、嗜血杆菌属(g_Haemophilus)等条件致病菌在TP后患者中富集,产短链脂肪酸菌属或胆汁酸代谢菌属副拟杆菌属(g_Parabacteroides)、考拉杆菌属(g_Phascolarctobacterium)丰度下降。结论TP患者的血糖控制及胰岛素剂量在术后不同时期各有其特点,长期随访期其血糖控制及变异性与胰岛素完全缺乏的T1DM患者相当,但胰岛素需要量更低;术前有长病程糖尿病的TP后患者胰岛素需要量更大,建议对患者术前糖代谢情况进行评估以指导术后胰岛素治疗方案。TP后患者的肠道菌群表现为条件致病菌丰度升高,产短链脂肪酸菌属或胆汁酸代谢菌属丰度下降,可能与胰腺外分泌功能不全或其原发疾病有一定关系,需注意予以患者充分的胰酶替代治疗。