关键词:
健康结局指标
效应量决策阈值
医疗卫生决策
方法学框架
摘要:
背景:医疗卫生决策者应基于最佳证据,综合考虑干预措施利弊大小、证据质量、成本与可行性等因素进行决策。然而,决策制定时往往缺乏明确的阈值作为依据,决策者难以公平、一致地评价不同干预措施对健康的影响程度。结局指标效应量决策阈值(Decision Threshold of Effect Size,DTES)能够帮助决策者将干预措施效应量划分为无意义、较小、中等或较大效应,但目前尚无指导DTES制定的方法体系。目的:本研究旨在构建一个科学、系统且具备可操作性的方法学框架,规范健康结局指标DTES的制定,促进医疗卫生决策过程的科学化、规范化与透明化。方法:(1)方法学框架的初步形成:系统检索中国知网、万方、中国生物医学文献数据库、维普、Pub Med、Web of Science和Embase数据库,获取国内外已发表的DTES制定相关研究。提取纳入研究中DTES制定的整体思路及相关步骤,进行描述性分析。起草框架初稿,邀请方法学家组建核心小组,通过多轮讨论修改形成初始框架。(2)方法学框架的试点应用:以制订“药物治疗新型冠状病毒感染(Coronavirus Disease 2019,COVID-19)快速动态循证实践要览”为背景,方法学初始框架为指引,制定重要结局指标决策阈值(COVID-DTES),验证框架的合理性与可操作性,细化框架步骤。对已发表COVID-DTES进行系统文献回顾,确定开展制定工作的必要性。组建COVID-DTES工作组,遴选符合COVID-DTES应用范围的高质量核心结局指标集(Core Outcome Set,COS),采用Likert 9级评分法确定重要结局。以符合COVID-DTES应用范围的系统评价为证据基础,构建专家函询问卷中的情景示例,进行德尔菲调查。分类变量使用相对危险度作为效应指标,连续型变量用均数差表示。计算专家积极程度(问卷回收率)、意见集中程度(K指标)、意见协调程度(变异系数与Kendall’s W协调系数)及权威系数(Cr)。每个结局指标均对应三个COVID-DTES:较小(DT1)、中等(DT2)和较大效应阈值(DT3)。K≥70%且变异系数≤0.25即为达成共识。就未达成共识的COVID-DTES召开面对面专家共识会议,经讨论投票最终确定COVID-DTES,超过70%的专家意见一致即为达成共识。(3)方法学框架的最终构建:基于试点应用经验,收集专家反馈信息以修改框架,细化框架说明并完善操作要点。采用目的抽样,遵循信息饱和原则,邀请熟悉卫生研究方法学的临床医学或公共卫生专家,就如何优化方法学框架进行半结构式深入访谈。根据扎根理论对访谈材料进行编码分析,通过开放式编码、主轴编码与核心编码3个步骤概括整理专家对框架的修改意见,进一步完善框架形成修改稿。综合考虑专业领域、地域分布及性别等因素,组建具有代表性的共识专家组,通过德尔菲法对框架达成共识。使用专家积极系数与Cr反映专家的可靠性及权威性,超过70%的专家意见一致时,视为达成共识,未达成共识的步骤或操作要点按专家意见修改后纳入下一轮函询。收集正式建议,优化框架,经专家审议拟定终稿。结果:(1)方法学框架初稿形成:检索获得7项研究,根据研究目的,3项研究针对具体目标人群与结局指标展开DTES制定,4项研究涉及DTES制定的思路与需要考虑的因素。基于对现有研究基础的系统梳理与归纳总结,撰写方法学框架初稿。邀请5名工作年限在5-15年、博士学历、高级职称的方法学专家召开3次讨论会,修改完善初始框架,形成包括8个步骤及各步骤操作要点的方法学框架初稿。(2)方法学初始框架试点应用:COVID-DTES工作组由指导委员会、秘书组、证据评价组与共识专家组构成。其中,共识专家组共邀请15名COVID-19一线临床诊疗专家、流行病学家与方法学家。经系统检索、筛选,获得5项COS。结合方法学质量评价结果,遴选1项COS形成结局指标初始清单。通过Likert 9级评分,根据目标人群分组共确定6个重要结局,构建8个情景示例,设计调查COVID-DTES的专家函询问卷,进行一轮德尔菲专家函询。除住院时间DTES外,其他结局指标均达成共识,K值在73.33%-100%之间。通过一轮面对面共识会议,对住院时间DTES再次共识,专家最终确认并通过所有COVID-DTES。轻型和中型组COVID-DTES:7天核酸转阴率(DT1=1.18,DT2=1.48,DT3=1.74)、症状缓解时间(DT1=1.63天,DT2=3.01天,DT3=5.37天);重型和危重型组COVIDDTES:死亡率(DT1=0.88,DT2=0.73,DT3=0.56)、7天核酸转阴率(DT1=1.19,DT2=1.40,DT3=1.63)、机械通气率(DT1=0.83,DT2=0.67,DT