关键词:
单侧双通道脊柱内镜(UBE)
学习曲线
腰椎间盘突出症
3D打印
模拟手术
摘要:
背景:单侧双通道脊柱内镜(UBE)技术是指通过脊柱同一侧的两个切口分别作为观察通道和操作通道,进行的脊柱内镜手术。在最近6-7年从韩国开始被推广,逐渐流行。UBE技术有创伤小、视野范围较大、操作灵活、适应症广等优点。但由于脊柱外科专科医师对于关节镜这种浮动三角视野和操作方式的陌生等原因,即便熟练的脊柱外科高年资医生,在开展UBE手术早期,仍存在很多困难和风险。早期开展常出现硬脊膜损伤、血肿形成等并发症,失败率很高。UBE手术对于大多数脊柱外科医生是一种比较新的手术,存在着一定的学习曲线。了解UBE学习曲线对于想开展这项手术技术的团队有着一定指导意义。研究学习曲线比较量化而客观的方法是累积和分析法(CUSUM),也是在本研究中使用的方法。在手术学习提高方面,3D打印作为一种新兴的训练方式,可让术者充分多角度观察、动手触摸相关模型并模拟手术,给了术者更真实的体验。通过针对每个患者个体化的3D打印模型进行术前镜下的观察和操作,可能对于术者熟悉特定患者术区的局部镜下解剖,预判开窗位置及去除骨质多少等方面有一定帮助,对提高处在学习阶段的术者的手术的安全性和减少创伤有可能的益处。3D打印的应用可能会帮助术者更好的跨越UBE的学习曲线。目的:第一部分:通过累积和分析法(CUSUM)研究单侧双通道脊柱内镜(UBE)手术治疗单节段腰椎间盘突出症学习曲线,估计熟练掌握该术式所需手术病例数。总结相关病例临床疗效,并对比学习阶段和熟练阶段病例相关随访结果。第二部分:探讨患者个体化的3D打印模型的制作、研读及模拟手术在UBE手术学习阶段的应用能否优化手术完成。方法:第一部分:回顾性研究一位脊柱外科医师早期开展的97例UBE单节段手术的患者一般情况、VAS评分、ODI评分、Macnab分级、手术时间、并发症等相关指标。采用CUSUM法获得手术时间学习曲线,并获得学习曲线截点(最高点)及对应手术例数。以截点将病例分组为学习阶段病例和熟练阶段病例,并对两组病例指标进行对比研究。第二部分:另外一名医师在自身开展UBE技术早期阶段手术的24例(第一部分学习曲线截点对应例数)腰椎间盘突出症患者,术前随机分为3D打印组(观察组)和常规组(对照组)。3D打印组在术前完成患者个体化的3D打印模型的制作。术者研读模型,通过自行研制的模拟器对该患者个体化的3D模型进行模拟水环境下的手术,之后进行真实手术。对照组直接进行手术。对比两组患者的手术时间、术后住院天数、VAS评分、ODI评分、Macnab分级、关节突关节损伤程度、并发症等指标。结果:第一部分:97例患者中,男性52例,女性45例,手术时患者年龄为21-86(51.5±15.4)岁,手术时间为30-241(97.9±34.7)分钟。下肢疼痛VAS从术前5.75±0.81下降到术后末次随访0.39±0.28(P<0.05)。Oswestry功能障碍指数(ODI)从术前(66.48±4.43)%下降到术后末次随访(14.57±3.99)%(P<0.05)。术后疗效的Macnab分级1级84例(86.6%),2级7例(7.2%),3级6例(6.2%),4级0例。责任节段最狭窄处硬膜囊面积由术前89.34±32.85 mm2增加到术后140.86±39.87 mm2(P<0.05)。通过手术时间的CUSUM分析法制作学习曲线,发现曲线于横坐标第24例患者时到达最高点(截点)。按截点对应例数进行分组,在学习阶段亚组(1-24例),手术时间是(120.3±43.8)分钟,末次随访下肢疼痛VAS 是 0.35±0.31,ODI 是(11.21±3.82)%,Macnab 分级 1 级占比率为 75.0%,责任节段最狭窄处术后硬膜囊面积是147.84±44.45 mm2。在熟练阶段亚组(25-97例),手术时间是(90.5±27.8)分钟,末次随访下肢疼痛VAS是0.37±0.27,ODI是(15.67±3.40)%,Macnab分级1级占比率为90.4%,责任节段最狭窄处术后硬膜囊面积是138.57±38.30 mm2。其中两亚组间手术时间和Macnab分级1级占比率差异有统计学意义(P<0.05),而VAS、ODI、责任节段最狭窄处术后硬膜囊面积差异无显著意义(P>0.05)。第二部分:3D打印组11例,男7例,女4例,年龄(47.55±16.18)岁;对照组13例,男7例,女6例,年龄(52.85±13.40)岁。24例患者均顺利完成UBE手术。手术时间75-149(120.3±20.8)分钟。术后住院天数1-7(3.7±1.4)天。下肢疼痛VAS评分从术前7.02±0.52降低到术后末次随访0.24±0.19(P<0.05).。ODI评分从术前(67.21±3.14)%降低到术后末次随访(16.07±1.58)%(P<0.0