关键词： 人工流产术   宫腔粘连   子宫内膜   预测模型  

摘要： 目的探讨人工流产术后重度宫腔粘连(Intrauterineadhesions，IUA)发生的高危因素，为IUA的防治提供参考依据。　　方法选取我院2020年1月至2022年6月376例人工流产术后宫腔粘连患者为研究对象，参照美国生育学会(AmericanFertilitySociety,AFS)对宫腔粘连的评分标准，分为重度组(104例)和为轻中度组(272例)。比较两组在民族、生活地区、年龄、职业、文化程度、BMI指数、术后15d子宫内膜厚度及月经复潮时间等方面的差异。同时，对相关因素进行单因素和多因素logistic回归分析筛选人工流产术后重度IUA发生的危险因素和构建预测模型，使用ROC曲线下面积和校准曲线评估模型的鉴别效能和校准能力。同时，我们使用决策曲线分析(DecisionCurveAnalysis,DCA)评估模型的临床效益。　　结果　　(1)轻中度IUA组和重度IUA组患者在民族、生活地区、年龄、职业、文化程度、BMI指数方面的差异无统计学意义(P＞0.05);但重度组(n=104)患者术后15d子宫内膜厚度明显低于轻中度IUA组，月经复潮时间明显长于轻中度IUA组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。单因素及多因素logistic分析结果显示人工流产次数及清宫次数、稽留流产清宫次数、足月分娩次数是人工流产术后重度宫腔粘连(Intrauterineadhesions,IUA)发生的独立影响因素。　　(2)多次人工流产是术后发生宫腔粘连的危险因素。单因素分析发现人工流产次数对术后重度IUA发生的OR值为1.356,95％CI为1.182～1.562，多因素分析发现人工流产次数对术后重度IUA发生的OR值为1.839,95％CI为1.486～2.104。　　(3)稽留流产清宫是术后宫腔粘连发生的高危因素。单因素分析发现人工流产次数对术后重度IUA发生的OR值为2.015,95％CI为1.380～2.954，多因素分析发现人工流产次数对术后重度IUA发生的OR值为2.034,95％CI为1.183～2.648。　　（4）足月分娩次数是发生重度IUA的保护性因素。单因素分析发现足月分娩对术后重度IUA发生的OR值为0.428,95％CI为0.266～0.718。多因素分析发现人工流产次数对术后重度IUA发生的OR值为0.376,95％CI为0.183～0.570。　　（5）子宫内膜厚度、月经复潮时间、药物治疗对IUA的发生均有重要影响。通过ROC曲线分析，我们得到患者术后15d子宫内膜厚度和月经复潮时间的最佳截断值分别为3.08mm和35.88d。多因素分析结果表明子宫内膜厚度对术后重度IUA发生的OR值为1.597,95％CI为1.288～2.077，月经复潮时间对术后重度IUA发生的OR值为1.036,95％CI为1.014～1.059）,术后药物治疗对术后重度IUA发生的OR值为0.527,95％CI为0.327～0.849）。　　（6）基于logistic筛选的7个独立影响因素构建的模型曲线下面积为0.827,校准曲线显示模型有较好的校准能力。DCA曲线提示模型具有较好的临床效用。　　结论基于人工流产次数、稽留流产清宫次数、清宫总次数、术后15d子宫内膜厚度、月经复潮时间、术后药物治疗及足月分娩次数等独立预测因子构建的模型对鉴别重度IUA和轻中度IUA有一定的价值。可为人流术后重度IUA的预防提供一定的参考。

关键词： 人工流产术   雌二醇凝胶   地屈孕酮片   宫腔粘连  

摘要： 目的 探究人工流产术（人流术）后应用雌二醇凝胶联合地屈孕酮片对患者子宫内膜的修复作用及对宫腔粘连的预防效果。方法 选取80例行人流手术患者，依据随机数字表法分为对照组与研究组，每组40例。对照组术后应用地屈孕酮片治疗，研究组术后应用雌二醇凝胶联合地屈孕酮片治疗。对比两组治疗前及治疗3个周期后的子宫内膜指标、内分泌水平，统计其治疗期宫腔粘连总发生率。结果 治疗3个周期后，研究组月经恢复时间短于对照组（P<0.05），且研究组血流阻力指数（RI）水平低于对照组（P<0.05）。两组患者治疗结束时的促卵泡激素（FSH）水平较术前升高，雌二醇（E2）水平较术前降低（P<0.05）；治疗3个月后，两组FSH水平较治疗结束时降低，E2水平较治疗结束时升高（P<0.05），但是两组患者的FSH、E2水平分别与术前、治疗结束时、治疗3个月后比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究组与对照组术后治疗期宫腔粘连总发生率分别为2.50%、5.00%，比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 对人流术后患者采取雌二醇凝胶联合地屈孕酮片治疗，可促进术后子宫内膜组织修复，改善宫腔粘连发生率。

关键词： 宫腔粘连   发病机制   研究进展  

摘要： 宫腔粘连是指一种由宫腔操作、感染等因素导致子宫内膜基底层受损，继发肌壁间相互粘连，导致宫颈管、宫腔部分或全部闭锁的疾病，临床表现主要为月经量减少、经期缩短、痛经、不孕症及习惯性流产等。现阶段，临床仍缺乏有效治愈宫腔粘连的方案，本文充分结合宫腔粘连相关的学术研究，针对宫腔粘连临床治疗方案进行系统综述。

关键词： 宫腔粘连   生长激素   生长激素受体   雌激素α受体   临床疗效  

摘要： 宫腔粘连(Intrauterine adhesion,IUA)是多种原因引起的内膜基底层创伤,部分或全部阻塞子宫腔和/或子宫颈管的疾病。其本质是内膜纤维化，内膜功能层和腺体被激素无反应性内膜细胞取代，主要由宫内操作和感染引起，是造成不孕和复发性流产的常见原因，严重损害妇女的生殖健康。宫腔镜下宫腔粘连分离术(Transcervical resection of adhesions,TCRA)是 IUA 患者的首选术式，但TCRA术后轻中度IUA再粘连率为30％,重度高达62.5％,妊娠成功率仅22.5％-33.3％。目前术后防粘连及促进子宫内膜修复的措施主要有宫内节育器、宫腔球囊、生物胶类材料、羊膜、人工周期、阿司匹林、局部物理治疗(如仿生物电刺激)、干细胞、自体富血小板纤维蛋白等，但尚缺乏有效治疗措施，因此如何改善TCRA的预后是亟待解决的问题。生长激素(Growth hormone,GH)是一种多肽类激素，自垂体前叶分泌，目前GH在辅助生殖中应用广泛，近年来有临床及基础研究探究其在IUA中的作用，但相关研究较少。雌激素治疗IUA已在临床得到广泛应用，但其促内膜生长效果与使用剂量报道不一，雌激素发挥生物学效应与雌激素受体(Estrogen alpha receptor,ER)的表达量或者功能密切相关。此外，有研究显示GH与GHR结合后可以间接作用于ER发挥作用促进内膜生长,而ER-α是ER中主要发挥作用的受体类型。本研究旨在提高TCRA术后的临床疗效，探讨GH应用于中重度IUA术后的治疗效果及子宫内膜生长激素受体（Growth hormone receptor,GHR）、雌激素 α 受体（Estrogen alpha receptor,ER-α）的表达情况。　　目的:　　1.观察中重度IUA患者TCRA术后应用GH的临床疗效，为有效治疗IUA提供新方法。　　2.检测中重度IUA患者子宫内膜与正常子宫内膜GHR、ER-α的表达差异及其与临床预后之间的相关性，为有效治疗IUA提供理论基础。　　方法:　　第一部分:收集2021年6月至2022年6月郑州大学第三附属医院就诊，美国AFS评分系统确诊为中重度IUA并行TCRA术，术后有生育要求并愿意随访的患者67例，根据术后是否皮下注射GH,将研究对象分为两组:对照组（35例）:术后采用三腔球囊下宫腔冲洗联合玻璃酸钠、人工周期、IUD等术后综合治疗方法;研究组（32例）:对照组基础上应用GH。术后2个月观察两组患者内膜恢复情况、AFS评分变化情况、月经改善情况、宫腔形态恢复情况、再粘连率及术后6个月妊娠率，进行统计学分析。　　第二部分:根据患者意愿选择上述67例行TCRA术患者其中的30例作为粘连组子宫内膜（其中包括对照组中的患者15例，记为A组（未使用GH组）;研究组中的患者15例，记为B组（使用GH组））。同期，28例20-40岁因子宫纵膈、不孕和宫内节育器嵌顿等其他原因导致的非IUA患者被选为正常组。免疫组化法检测GHR、ER-α在正常组和粘连组子宫内膜中的表达差异，并分析A组、B组GHR、ER-α的表达与内膜差值、AFS评分差值、月经改善有效率、宫腔恢复有效率、再粘连率和妊娠率等预后指标之间的相关性。　　结果:　　第一部分:　　1.一般资料　　对照组与研究组在年龄、术前月经量、术前AFS评分、妊娠次数、宫腔操作次数、宫腔粘连次数和体重指数（BMI)方面无显著差异（P＞0.05）。　　2.内膜恢复情况　　对照组与研究组术前内膜比较差异无统计学意义（3.69±0.69 mm vs 3.79±0.74 mm,P＞0.05）,两组术后内膜厚度比较差异具有统计学意义（5.46±0.46 mm vs 6.55±0.77 mm,P＜0.001）,两组术后内膜厚度分别较各自术前内膜厚度增加，差异具有统计学意义（P＜0.001）,内膜差值比较差异具有统计学意义（1.76±0.75 mm vs2.77±0.81 mm,P＜0.001）。在中度 IUA 和重度IUA中，研究组均较对照组子宫内膜厚度增加，差异具有统计学意义（P＜0.05）。　　***评分变化情况　　对照组与研究组术前AFS评分比较差异无统计学意义（7.89±1.71 vs 8.03±1.66,P＞0.05）;两组术后AFS评分比较，差异具有统计学意义（2.40±2.40 vs 1.22±1.74,P＜0.05）;对照组、研究组术后AFS评分较各自术前AFS评分降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）,两组AFS评分差值比较差异具有统计学意义（5.46±2.63 vs 6.75±2.21,P＜0.05）。在中度IUA中，研究组术后AFS评分较对照组下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）;在重度IUA中，研究组术后AFS评分较对照组下

关键词： 宫腔粘连   宫腔支架   临床适用性  

摘要： 目的:比较两种不同设计和三种不同适配度的宫腔支架治疗中重度宫腔粘连的有效性、安全性。方法:(1)回顾性纳入2020年11月至2022年3月于中南大学湘雅三医院就诊的中重度宫腔粘连患者(AFS评分≥5分)共231例。所有患者均接受宫腔镜下宫腔粘连冷刀犁田分离术且术后均放置宫腔支架及透明质酸钠凝胶预防粘连治疗。根据放置宫腔支架材质厚度和硬度的不同分为传统支架组(厚款,128例)和新型支架组(薄款,103例),术后使用促内膜生长药物并嘱患者严格避孕,经过几个月经周期后复查宫腔镜并取出宫腔支架,比较两组患者的AFS评分及评分下降程度、再粘连率、月经改善情况、取出难易程度、手术次数及放置后副反应。并随访所有患者取出支架后一年内妊娠情况及妊娠结局。(2)回顾性纳入2021年3月至2022年09月于中南大学湘雅三医院就诊的使用新型支架作为术后防粘连屏障的中重度宫腔粘连患者(AFS评分≥5分)共129例。所有患者均接受宫腔镜下宫腔粘连冷刀犁田分离术且术后均放置新型支架及透明质酸钠凝胶预防粘连治疗。放置过程中根据膨宫液状态下支架底部最大外径与双侧输卵管口的相对位置关系、支架侧壁有无明显活动空间等,分为稍大组(20例)、适中组(39例)、稍小组(70例)。比较三组患者的AFS评分及评分下降程度、再粘连率、月经改善情况、取出难易程度、放置支架后副反应、有无产生压痕及子宫内膜容受性的超声评估指标。并随访所有患者取出支架后半年内妊娠情况。结果:(1)传统支架与新型支架的对比研究:受试者治疗结束后AFS评分较术前下降6(5,7)分,月经量较术前均有不同程度的改善,两组月经恢复至正常的比率分别为75.8%、78.6%,差异均无统计学意义。两组支架均未发生嵌顿,支架移位率分别为2.3%、1.9%,无统计学差异。两组术后出现腹痛(3.9%VS 1.9%)及异常阴道流血(3.1%VS 2.8%)的概率均无统计学差异。新型支架较传统支架更容易取出,取出顺利的比率具有统计学差异(79.6%vs60.9%,P=0.002)。使用新型支架的患者所需经历的手术次数较传统支架组少(91.3%VS 77.3%),具有统计学差异。且新型支架组术后总体妊娠率更高,差异具有统计学意义(63.0%VS 47.0%),但在活产(44.8%VS 31.5%)等妊娠结局上无明显统计学差异。(2)新型支架与宫腔的不同适配度对比研究:所有受试者在治疗期间AFS均有明显下降,其中位数(四分位间距)分别为:5(5-6)、6(5-7)、6(5-7)分,月经较术前均有不同程度的改善,三组月经恢复正常比率分别为70.0%、71.8%、68.6%,差异均无统计学意义。三组术后出现腹痛(0 VS 0 VS 1.4%)及异常阴道流血(0VS 5.1%VS 2.9%)的概率均无统计学差异。所有受试者均未出现支架嵌顿,三组支架移位率(0%VS 0%VS 15.7%)不完全相同,稍小组较适中组明显有更高的移位率,差异具有统计学意义,稍大组与适中组、稍大组与稍小组的支架移位率无统计学差异。三组术后产生压痕的比率不完全相同(30%VS 5.1%VS 0),稍大组较另外两组更易对子宫内膜产生压痕,其它两组对内膜产生压痕的概率无统计学差异。三组子宫内膜容受性的超声评估指标(宫内膜厚度、内膜血流支数、内膜运动、左右侧子宫动S/D、PI、RI值)无统计学差异。术后随访半年,三组妊娠率(40.0%VS 56.4%VS 57.7%)无统计学差异。结论:(1)新型支架用于治疗中重度宫腔粘连疗效不劣于传统支架,无明显副反应,不增加支架移位率的同时取出更方便,且能减少患者手术次数,因而能减少对子宫内膜造成的再次损伤,具有更高的临床适用性。(2)宫腔粘连分离术后,给中重度宫腔粘连患者使用稍大、适中或稍小的新型支架,均能改善月经、有效缓解宫腔粘连,稍大组容易对内膜产生压迫并取出困难,稍小更容易取出但移位率更高,因而适中组具有更高的临床适用性。表16个,图6个,参考文献50篇

关键词： 富血小板血浆   宫腔灌注   宫腔粘连   妊娠结局  

摘要： 目的:探讨宫腔粘连患者接受冷冻胚胎移植(FET)前行富血小板血浆(PRP)宫腔灌注能否改善妊娠结局。 方法:本文为一项回顾性研究,统计2019年12月至2023年3月在重庆医科大学附属第二医院妇产科生殖医学中心接受FET的宫腔粘连患者,共156周期,根据患者在FET周期前是否接受PRP宫腔灌注分为PRP组和对照组,比较两组患者子宫内膜厚度、子宫动脉血流参数以及妊娠结局的差异。采用单因素分析影响临床妊娠的变量,将符合条件的变量纳入多因素Logistic回归模型明确PRP治疗能否改善宫腔粘连患者的妊娠结局。 结果: 1.两组患者基线资料:共统计156个周期,其中PRP组67周期,对照组89周期,两组患者宫腔粘连AFS评分以及程度分级、年龄、基础FSH、基础LH、基础E2、AMH、移植胚胎数、优质胚胎数差异均无统计学意义(P>0.05)。 2.两组子宫内膜厚度、子宫动脉血流参数比较:两组患者转化日内膜厚度、子宫内膜血流支数、子宫动脉血流参数差异均无统计学意义(P>0.05)。 3.对两组患者的FET妊娠结局进行统计分析发现,PRP组患者胚胎种植率[23.85%(26/109)vs.11.88%(19/160),P=0.01]、β-HCG 阳性率[50.75%(34/67)vs.28.09%(25/89),P=0.002]以及临床妊娠率[35.82%(24/67)vs.20.22%(18/89),P=0.03]较对照组显著提高;持续妊娠率[23.88%(16/67)vs.12.36%(11/89),P=0.06]及活产率[17.74%(11/62)vs.12.35%(11/89),P=0.339]较对照组有升高趋势。早期流产率[29.17%(7/24)vs.27.79%(5/18),P=0.921]以及异位妊娠率[4.17%(1/24)vs.11.11%(2/18),P=0.387]两组间差异无统计学意义。 4.对影响临床妊娠的因素进行单因素分析以及进一步多因素Logistic回归分析,发现PRP宫腔灌注(OR=2.342,95%CI1.051～5.217,P=0.037)以及黄体转化日子宫内膜厚度的增加(OR=1.318,95%CI1.037～1.675,P=0.024)有利于患者获得临床妊娠。患者年龄越大,获得临床妊娠的概率越低(OR=0.855,95%CI0.766～0.955,P=0.005)。 结论: 富血小板血浆(PRP)宫腔灌注能够显著提高宫腔粘连患者胚胎种植率以及临床妊娠率。PRP宫腔灌注可能通过提高宫腔粘连患者的子宫内膜容受性从而改善妊娠结局。

关键词： 宫腔粘连   脐带血间充质干细胞   细胞外囊泡   miR-455-5p  

摘要： 宫腔粘连(intrauterineadhesion,IUA)，也被称为Asherman综合征，是由于子宫内膜基底层受损导致的疾病。子宫内膜增殖受损及子宫内膜纤维化是其主要的病理表现。中到重度IUA的患者可能出现盆腔疼痛、月经异常、反复流产甚至不孕不育等问题。宫腔镜检查术一直被认为是诊断及治疗宫腔粘连的主要方法，中重度宫腔粘连术后复发率仍然很高。因此，需要寻找更有效的治疗IUA的方法。　　间充质干细胞(mesenchymalstemcells,MSCs)是研究IUA的治疗方法的热点。脐带间充质干细胞(umbilicalcordmesenchymalstemcells,UCMSCs)被认为是临床应用的理想来源。它们通过促进受损子宫内膜细胞增殖、抑制受损子宫内膜组织纤维化来修复子宫内膜损伤。然而，其临床应用仍然受到诸多限制，因此研究UCMSCs修复子宫内膜损伤的机制至关重要。　　MiRNAs（miRNAs）在包括宫腔粘连在内的多种疾病的发展中起着至关重要的调节作用。细胞外囊泡（extracellularvesicles,EVs）的miRNAs在细胞信号传递中发挥重要作用。同时在既往的研究中，高通量测序得出miR-455-5p可能是IUA研究的最有前途的候选者之一。因此，我们研究了UCMSCs中过表达miR-455-5p对IUA的特异性影响。　　目的　　通过探讨UCMSCs中过表达miR-455-5p对IUA的特异性影响，可能为治疗子宫内膜损伤提供新的靶点。　　方法　　（1）在UCMSCs中转染miR-455-5p。RT-qPCR检测UCMSCs中miR-455-5p的转染效率。　　（2）32只雌性小鼠被分为四个不同的处理组:sham组（假手术组）、model组（模型组）、model+UCMSC-miR-NC组和model+UCMSC-miR-455-5p组。模型组小鼠采用刮宫法。HE染色评估小鼠子宫内膜腺体数量。Masson染色检测小鼠子宫组织的子宫内膜纤维化程度。　　（3）细胞实验分为三组：Blank组(空白对照组)、UCMSC-miR-NC组和UCMSC-miR-455-5p组。UCMSCs与子宫内膜基质细胞(endometrialstromalcells,ESCs)共培养。EdU实验评价子宫内膜细胞的增殖情况。流式细胞仪分析各组中ESCs的细胞周期情况。　　（4）所有数据使用SPSS19.0分析软件进行分析，两组之间的差异采用t检验，而更多组之间的差异则通过方差分析(ANOVA)和Tukey的后处理分析进行。P＜0.05被认为具有统计学意义。　　结果　　（1）RT-qPCR结果显示，在UCMSCs中转染miR-455-5p模拟物后miR-455-5p表达水平明显提高。　　（2）苏木精-伊红和Masson染色显示，过表达UCMSCs中的miR-455-5p增加了子宫内膜腺体的数量，并抑制了模型小鼠子宫内膜的纤维化。　　（3）EdU法检测子宫内膜细胞增殖，UCMSC-miR-NC组比对照组EdU阳性细胞数增加，而UCMSC-miR-455-5p模拟物组EdU阳性细胞数比UCMSC-miR-NC组增加的更多。流式细胞仪分析中也有类似的趋势，并且发现UCMSC-miR-NC组S期子宫内膜基质细胞数量明显增加，另外miR-455-5p模拟物组明显诱导G2期细胞周期群体增加。　　结论　　UCMSCs通过miR-455-5p促进子宫内膜细胞增殖和细胞周期进展，抑制受损子宫内膜纤维化，从而有助于减轻IUA。

关键词： 宫腔粘连   不孕   TCRA   痰瘀互结型   化痰散瘀汤  

摘要： 目的:观察化痰散瘀汤对痰瘀互结型宫腔粘连(intrauterine adhesion,IU A)不孕患者宫腔镜下宫腔粘连分离术(transcervical resection of adhesion,TCRA)术后的临床疗效。方法:将2021年12月至2022年11月于河南中医药大学第一附属医院生殖医学科就诊的行TCRA治疗的痰瘀互结型IUA不孕患者随机分为2组。对照组42例,用芬吗通治疗;治疗组42例,用化痰散瘀汤联合芬吗通治疗。治疗3个月经周期后,比较两组患者治疗后的妊娠率、宫腔复粘率、宫腔粘连评分、子宫内膜厚度(Endom etrial thickness,ET)、子宫动脉搏动指数(Pulsatility index,PI)、阻力指数(Resistance index,RI)、中医证候积分。结果:1临床有效率:治疗组痊愈17例,好转17例,无效2例,有效率为94.45%;对照组痊愈9例,好转21例,无效8例,有效率为78.94%,治疗组的临床有效率显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。2第二疗程的子宫内膜厚度:治疗后,治疗组(8.27±1.06)mm,对照组(7.57±1.52)mm,治疗组子宫内膜厚度高于对照组;第二疗程的子宫动脉PI、RI:治疗后,治疗组1.91±0.32、0.59±0.16,对照组2.09±0.41、0.68±0.17,治疗组PI、RI均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。3妊娠率:第二疗程结束后,治疗组妊娠12例,妊娠率33.34%,对照组妊娠5例,妊娠率21.11%;第三疗程结束后总妊娠率,治疗组47.22%,对照组23.68%,治疗组妊娠率高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。4宫腔复粘率:治疗后,治疗组正常28例,轻度6例,中度2例,复粘率为22.23%;对照组正常21例,轻度9例,中度8例,复粘率为44.74%,与对照组比较,治疗组复粘率低;宫腔粘连评分:治疗后,治疗组为0.00(0.00,2.00),对照组为2.00(0.00,4.00),治疗组宫腔粘连评分低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。5中医证候积分:治疗后,治疗组7.11±4.87,对照组9.84±5.35,治疗组中医证候积分低于对照组;中医证候疗效:治疗组94.44%,对照组76.32%,治疗组中医证候疗效优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:1化痰散瘀汤可显著提高痰瘀互结型宫腔粘连不孕患者TCRA术后的妊娠率;2化痰散瘀汤可显著降低痰瘀互结型宫腔粘连不孕患者TCRA术后宫腔复粘率;3化痰散瘀汤可显著增加痰瘀互结型宫腔粘连不孕患者TCRA术后子宫内膜厚度,降低子宫动脉搏动指数及阻力指数。