关键词：
宫腔粘连
妊娠率
复发率
影响因素
列线图
摘要：
背景:宫腔粘连(intrauterine adhesions,IUA)是指子宫内膜基底层损伤,子宫壁相互粘连,可使宫腔、宫颈管部分或全部闭塞的疾病。IUA的标准术式是宫腔镜宫腔粘连分离术(transcervical resection of adhesion,TCRA),尽管术后辅助治疗多样,但整体治疗效果不甚满意,表现出术后妊娠率低、复发率高的特点,给患者带来严重心理负担。目前针对TCRA术后妊娠和复发影响因素的研究结论尚不统一,且相关影响因素的评估无法直接指导临床诊疗,需要更为直观、可靠、个体化的评价方法来解决这一临床问题。
目的:观察TCRA术后妊娠与复发的情况,分别对TCRA术后影响妊娠、复发的各种因素进行分析,找到独立危险因素,建立列线图预测模型,为TCRA术后的个体化治疗提供依据。
方法:回顾性分析2018年01月～2022年6月在十堰市太和医院进行TCRA治疗的218例IUA患者的临床资料。收集术前、术中影响TCRA术后妊娠率、复发率的因素,通过SPSS及R语言统计学分析,建立临床预测模型。
结果:***、AFS、ESGE评分对妊娠有预测价值,AUC分别为0.550、0.605、0.585。Nasr评分在复发率上的差异不显著,March、AFS、valle、CSGE、ESGE评分对复发有预测价值,AUC分别为0.561、0.561、0.542、0.556、0.596。
***术后总妊娠率48.17%(105/218),活产率31.19%(68/218),足月产率29.82%(65/218),早产率1.38%(3/218)。轻度、中度、重度粘连术后妊娠率分别为73.68%、50%、20.7%。不同粘连程度在不同时间段内的妊娠率具有统计学意义(P<0.05),术后7～12月妊娠率高于术后6月、1～2年内、2年后的妊娠率。
3.术后不良妊娠结局以稽留流产为主,胎盘异常率6.88%,胎盘异常组与胎盘正常组在不同粘连程度之间的分布无显著差异。单因素分析中有意义的指标有年龄、分娩次数、清宫原因、术前输卵管开口情况、其他宫腔操作、术后月经情况、术后输卵管开口情况。其中年龄、术后输卵管开口情况、术后月经恢复情况、其他宫腔操作史是术后妊娠率的独立危险因素,AUC分别为0.566、0.632、0.572、0.655。
4.术后总体复发率为49.54%(108/218),轻度粘连的复发率为36.84%,(7/19),中度粘连的复发率为47.06%(80/170),重度粘连的复发率为72.41%(21/29)。在术后3月内复发率高于术后4～6月及7～12月,不同粘连程度在不同时间段的复发率无统计学意义。单因素分析中有意义的指标有术前病程、月经情况(术前术后)、输卵管开口(术前术后)、宫角(术前术后)、粘连范围、粘连部位、子宫内膜厚度(术前术后)、电切次数。其中病程、术后输卵管开口情况、术后子宫内膜厚度是复发的独立危险因素,AUC分别为0.603、0.636、0.611、0.584。
5.将妊娠独立危险因素构建列线图预测模型,AUC为0.751(95%CI:0.687-0.815),约登指数0.414,其对应的灵敏度为0.724,特异度为0.690,准确度为0.706,截断值0.508。C-index为0.744(95%CI:0.678-0.807),模型拟合优度检验p=0.909,提示模型拟合较好。在15%-72%,74%-84%的风险阈值概率范围内,临床上是获益的。
6.将复发独立危险因素建立列线图,AUC为0.744(95%CI:0.680-0.809),提示模型预测效能较好,约登指数0.366,其对应的灵敏度为0.639,特异度为0.727,准确度为0.683,截断值0.515。C-index为0.751(95%CI:0.685-0.811),模型拟合优度检验p=0.804,提示模型拟合良好。在25%-89%的风险阈值概率范围内,临床上是获益的。
结论:***术后患者的妊娠率较低,在术后7～12月可能是妊娠的最佳时期,术后妊娠不良结局多见于稽留流产。
***术后患者的复发率较高,术后3月内早期行宫腔镜检查可能会降低复发率,改善远期复发的严重程度。
3.年龄大于35岁、术后月经恢复较差、术前病程>1年、术后输卵管开口越少、多次行TCRA及其他宫腔操作的患者应为高危患者,可增加术后措施及随访提高妊娠率、减少复发率。
4.妊娠、复发预测模型具有较好的预测效能和临床价值,优于目前常用评分标准,可为患者的个体化治疗提供指导。
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