关键词： 宫腔粘连   补肾化瘀法   雌孕激素序贯   中西医结合   归肾汤   血府逐瘀汤  

摘要： 目的:采用归肾逐瘀汤联合雌孕激素序贯法治疗宫腔粘连(肾虚血瘀证)分离术后患者,观察其对宫腔粘连术后子宫内膜修复的临床疗效及对生活质量的影响,为中西医结合预防宫腔粘连术后再粘连提供新思路。材料与方法:选择自2018年9月至2020年9月就诊于辽宁中医药大学附属医院的宫腔粘连患者(肾虚血瘀证)61例,符合纳入标准,依照随机数字表法将患者分为对照组(n=30)和治疗组(n=31),两组均予宫腔粘连分离术并放置节育器,术后3个月内对照组予雌孕激素序贯治疗,治疗组术后在对照组的基础上加用归肾逐瘀汤治疗。治疗后记录患者的子宫内膜厚度、宫腔粘连评分、中医证候积分的改变、SF-36健康生活质量评分,并进行两组疗效评价,进一步随访停药后3个月内两组患者的妊娠情况,对上述临床资料进行统计学分析。结果:1.子宫内膜厚度疗效评价:治疗前后比较,两组患者的子宫内膜厚度均增加,组内差异具有统计学意义(P<0.05);治疗组治疗后子宫内膜厚度较对照组增加明显,组间差异具有统计学意义(P<0.05)。2.宫腔粘连评分疗效评价:治疗前后比较,两组患者的宫腔粘连评分均下降,组内差异具有统计学意义(P<0.05);治疗组治疗后宫腔粘连评分较对照组下降明显,组间差异具有统计学意义(P<0.05)。3.中医证候积分疗效评价:治疗前后比较,两组患者的中医证候积分均下降,组内差异具有统计学意义(P<0.05);治疗组治疗后中医证候积分较对照组下降极明显,组间差异具有统计学意义(P<0.01)。***-36健康生活质量评分疗效评价:治疗前后比较,两组患者的SF-36健康生活质量量表各项评分均上升,组内差异具有统计学意义(P<0.05);治疗组治疗后SF-36健康生活质量量表评分各项上升明显,组间差异具有统计学意义(P<0.05)。5.妊娠情况:随访3个月内,治疗组妊娠14例,对照组妊娠5例,治疗组与对照组临床妊娠率分别为45.1%、16%。组间比较差异具有统计学意义(P<0.01)。6.综合疗效比较:治疗后,治疗组总有效率为93.55%,对照组总有效率为70%,组间差异具有统计学意义(P<0.01)。结论:1.导师自拟归肾逐瘀汤能提高宫腔粘连(肾虚血瘀证)患者术后子宫内膜厚度,促进子宫内膜修复,降低宫腔粘连术后再次复发率,具有较好的临床疗效。2.导师自拟归肾逐瘀汤能改善宫腔粘连(肾虚血瘀证)分离术后患者的中医证候积分及生活质量,主要体现在患者治疗后其下腹疼痛、腰膝酸软、头晕、耳鸣等症状有所缓解。3.导师自拟归肾逐瘀汤治疗宫腔粘连(肾虚血瘀证)分离术后患者,未见明显的不良反应,无药物毒副作用,具有安全性,可以作为该病的有效治疗方法。

关键词： 宫腔粘连   宫腔镜下宫腔粘连分离术   预防   复发   COOK子宫球囊支架  

摘要： 目的:通过比较中重度宫腔粘连（Intrauterine Adhesions,IUA）患者经宫腔镜下宫腔粘连分离术（Transcervical Resection of Adhesion,TCRA）后分别使用COOK子宫球囊支架联合宫内节育器（Intrauterine Device,IUD）、单用COOK子宫球囊支架、单用宫内节育器预防粘连复发的临床资料,分析COOK子宫球囊支架联合宫内节育器预防TCRA术后粘连复发的临床疗效,以指导临床寻求最优方法预防宫腔粘连术后粘连复发。方法:选取2017年1月1日-2019年12月31日于西北妇女儿童医院就诊的中重度IUA患者中,需住院择期行TCRA,且符合纳入排除标准的324例患者,根据患者意愿选择术后预防粘连复发的措施,将其分为A、B、C三组,A组患者（n=135）术毕宫腔留置COOK子宫球囊支架,5天后取出COOK子宫球囊支架,更换为宫内节育器留置宫腔1月;B组患者（n=98）术毕宫腔单留置COOK子宫球囊支架,5天后取出球囊支架;C组患者（n=90）术毕宫腔单留置宫内节育器1月。三组术后均给予静滴抗生素24小时预防感染治疗,给予3个疗程人工周期治疗。术后第1个月所有入组患者均返院行宫腔镜检查术,同时A组和C组取出宫内节育器,记录患者宫腔内形态及月经恢复情况,术后1年随访患者妊娠情况。通过分析三组患者临床资料（一般情况:年龄、月经周期、经期天数、经量情况、孕次、宫腔操作总次数、剖宫产史、清宫史、宫腔粘连类型、治疗前AFS评分;术中情况:手术全程时间、术中出血量）对比三组患者术后预防粘连复发的疗效、术后月经改善率、术后AFS评分、术后并发症及术后妊娠率。综合以上指标,分析COOK子宫球囊联合宫内节育器预防宫腔粘连术后粘连复发的临床疗效。采用多因素二元Logistic回归对可能影响宫腔粘连术后妊娠成功的因素进行分析,探讨影响宫腔粘连术后妊娠成功的主要因素。结果:1.三组患者一般情况（年龄、月经周期、经期天数、经量情况、孕次、宫腔操作总次数、剖宫产史、清宫史、宫腔粘连类型、治疗前AFS评分）和术中情况（手术全程时间、术中出血量）比较均无统计学差异（P>0.05）。2.中度IUA患者术后预防粘连复发的疗效及术后月经改善情况:A组预防粘连复发的总有效率:100%（90/90）,月经改善率:94.4%（85/90）;B组预防粘连复发的总有效率:98.6%（70/71）,月经改善率:88.7%（63/71）;C组预防粘连复发的总有效率:90.5%（57/63）,月经改善率79.4%（50/63）。A组预防粘连复发的总有效率（χ2=6.573,P=0.010）及月经改善率（χ2=8.118,P=0.004）均高于C组,差异有统计学意义（P<0.017）。3.重度IUA患者术后预防粘连复发的疗效及月经改善情况:A组预防粘连复发的总有效率:97.7%（44/45）,月经改善率84.4%（38/45）;B组预防粘连复发的总有效率:77.8%（21/27）,月经改善率55.6%（15/27）;C组预防粘连复发的总有效率:75.0%（21/28）,月经改善率57.1%（16/28）。A组预防粘连复发的总有效率显著高于B组（χ2=7.691,P=0.006）和C组（χ2=6.991,P=0.008）,差异有统计学意义（P<0.017）;月经改善率也高于B组（χ2=7.250,P=0.007）和C组（χ2=6.682,P=0.010）,差异有统计学意义（P<0.017）。4.中、重度IUA患者术后AFS评分较术前AFS评分均显著降低,差异有统计学意义（P<0.05）。其中中度IUA患者A组较C组术后AFS评分下降明显（Z=-3.531,P<0.001）,差异有统计学意义（P<0.017）;重度IUA患者A组较B组（Z=-3.691,P<0.001）、C组（Z=-3.305,P=0.001）术后AFS评分下降明显,差异有统计学意义（P<0.017）。5.中、重度IUA患者术后并发症情况:A组（n=135）、B组（n=98）术后均无一例出现宫腔感染、子宫穿孔、阴道大量流血。其中中度IUA患者中C组（n=63）出现1例宫腔感染（1.6%）、1例宫内节育器嵌顿（1.6%）;重度IUA患者C组（n=28）出现1例宫腔感染（3.6%）、2例宫内节育器嵌顿（7.1%）。6.三组术后妊娠率比较:中、重度IUA患者三组术后妊娠率比较无统计学差异（P>0.05）。7.影响妊娠相关因素进行多因素二元Logistic回归分析显示:年龄(OR=0.906,95%CI（0.850-0.976）)、预防粘连复发的疗效(OR=13.533,95%CI（1.564-117.114）)、术后月经改善率(OR=7.679,95%CI（3.503-16

关键词： 宫腔粘连(IUA)   白藜芦醇(RSV)   纤维化   上皮-间质转化(EMT)  

摘要： 目的:宫腔粘连（IUA）是造成女性继发性不孕,严重影响生活质量及精神心理的子宫性疾病,其特点是进行性子宫内膜纤维化,目前尚缺乏有效治疗药物。本实验基于白藜芦醇（RSV）的抑炎与抗纤维化作用,研究其对小鼠IUA的作用效果,并探讨可能存在的机制,以丰富临床IUA治疗策略。方法:采用宫腔双重损伤法构建小鼠IUA模型,将全部小鼠按6组×6只随机均分为:正常组、IUA组、假手术组以及RSV低、中、高剂量治疗组（分别为50/100/200mg/kg）,造模完成第2天开始治疗组每天灌胃给药1次,IUA组、假手术组给予同剂量dd H2O,正常组不做任何干预,给药14天后处死小鼠,完成子宫组织收集;采用HE染色法评估子宫内膜组织形态与腺体,Masson染色法计算子宫组织胶原纤维沉积量,判断IUA模型是否成功;同时检测TGF-β1、NF-κB、Smad2/3、E-cadherin、N-cadherin和α-SMA等促纤维化因子在各组子宫组织中的蛋白质与m RNA水平,从病理、基因和蛋白水平综合验证白藜芦醇对IUA小鼠的作用效果。结果:不同剂量（50/100/200mg/kg）的RSV作用后,各组小鼠体重变化无差异。通过Masson染色发现高剂量组的RSV对IUA小鼠子宫组织的纤维化沉积有明显改善（P<0.001）,腺体数也明显增多（P<0.001）;分析促纤维化因子的蛋白及基因含量发现,与IUA组比较,高剂量RSV治疗组的NF-κB、Smad2/3、TGF-β1、α-SMA、N-cadherin的表达明显减少,E-cadherin表达明显增加（P<0.05）。结论:RSV可以增加小鼠子宫内膜腺体数,减轻小鼠子宫组织胶原纤维沉积程度,进而改善小鼠宫腔粘连;其机制可能与抑制TGF-β1/Smad信号通路的激活及EMT的发生有关。本实验验证了IUA疾病中RSV的抗纤维化作用,为临床诊疗中IUA的防治提供了新方向。

关键词： 宫腔粘连   补肾活血方   细胞外基质   PI3k/Akt/OCT4信号通路  

摘要： 一、临床研究: 补肾活血方对宫腔粘连患者子宫动脉阻力及经血中ECM的生成和降解相关因子的影响 目的: 1.探索月经血来源的子宫内膜组织用于宫腔粘连机制研究中的可行性; 2.通过对宫腔粘连(Intrauterine adhesions,IUAs)患者月经血中细胞外基质(Extracellular matrix,ECM)生成降解相关因子及PI3k,pAkt mRNA表达水平变化的观察,来评估补肾活血方在宫腔内膜修复过程中的干预作用。 方法: 1.采用1:1个体匹配配对设计,选择病例组IUAs患者40例,正常组:健康女性40例。每组研究对象均于月经周期第2天采集月经血,通过CK19、Vimentin免疫组化染色对经血组织中上皮及间质细胞进行鉴定,通过RT-PCR方法检测两组经血中子宫内膜组织中MMP-9、TIMP-1、COLIA1、TGF-β1,VEGF mRNA的表达水平。 2.选择入院行宫腔粘连分解术(Transcervical resection of adhesion,TCRA)的育龄期IUAs患者71例,随机分为中药组(35例)和对照组(36例)。TCRA术后,两组均予口服戊酸雌二醇、地屈孕酮治疗,中药组在此基础上联合补肾活血方治疗,并于手术前一月经周期及术后第三个月经周期第2-3天留取经血,比较治疗前后月经量情况,中医证候疗效变化,于排卵日阴道超声监测子宫内膜厚度、类型、子宫动脉阻力指数RI。通过qRT-PCR检测两组月经血组织物中COLIA1、MMP9、TIMP1、TGF-β1、VEGF、PI3k、pAkt mRNA的表达水平,并进行治疗前后安全性评估。 结果: 1.1 IUAs患者及正常组研究对象的经血组织物中存在子宫内膜上皮及间质细胞成分。 1.2经血组织物中MMP-9 mRNA水平及MMP-9/TIMP-1 比值低于正常组(P<0.05),并且TGF-β1 mRNA表达水平高于正常组(P<0.05)。IUAs组内比较,发现随着宫腔粘连程度加重,MMP-9/TIMP-1的表达随之降低,反之COLIA1 mRNA、TGF-β1 mRNA表达水平呈上升趋势(P<0.05)。 2.1 TCRA两组治疗后,20例(28.2%)月经恢复正常,59例(83.1%)月经改善,总有效率93.0%。但干预后,中药组较对照组在月经量治疗改善方面,无统计学差异。中药组较对照组中医证候积分下降(P<0.05)。 2.2 TCRA术后,超声学评估发现中药组子宫内膜厚度较对照组增厚,子宫动脉阻力指数RI中药组较对照组降低,均有统计学差异(P<0.05)。 2.3 TCRA术后中药组的经血组织中MMP-9 mRNA、VEGF mRNA、PI3k mRNA、pAkt mRNA 相对表达水平高于对照组,P<0.05。TIMP-1 mRNA、TGF-β1 mRNA及COL1A1 mRNA的相对表达水平两组间比较无统计学差异,P>0.05。 结论: 1.两组研究对象月经血组织物中存在上皮及间质细胞,MMP-9 mRNA、MMP-9/TIMP-1在IUAs月经血中表达降低和COLIA1 mRNA、TGF-β1 mRNA的表达增高,与IUAs严重程度有相关性,可能参与IUAs的形成。 2.补肾活血方可通过补肾填精、祛瘀生新之功效,上调子宫内膜MMP9、VEGF及PI3k的表达,达到抑制细胞外基质沉积,促进子宫内膜血管新生,有助于增加IUAs患者术后子宫内膜厚度,改善子宫内膜血流,预防宫腔再次粘连有明显的效果。 二、实验研究 基于P13k/Akt信号通路介导OCT4研究补肾活血方对IUAs大鼠子宫内膜修复的机制 目的: 通过观察BSHX方干预后IUAs大鼠子宫内膜组织形态变化及P13k/Akt/OCT4信号通路中相关蛋白表达情况,探讨BSHX方对IUAs大鼠子宫内膜损伤修复的机制。 方法: 采用机械损伤加感染双重损伤造模法建立IUAs模型大鼠,随机分为空白组、模型组、BSXH组及补佳乐组。研究观察各组干预后,子宫内膜病理形态变化(HE染色):子宫内膜厚度、腺体数量,子宫内膜结构及胞饮突状态(扫描电镜)、计算大鼠胚胎着床位点数。采用免疫组化染色、RT-PCR和Western blot法检测各组ECM生成及降解相关指标:MMP9、TGF-β1、VEGF相关分子及蛋白水平,及PI3k/Akt通路相关因子、OCT4蛋白表达水平。 结果: 1.子宫内膜病理形态变化 1.1子宫内膜厚度及腺体数量:通过HE染色观察,BSHX组、补佳乐组子宫内膜双重损伤后,子宫内膜形态较模型组改善明显,但BSHX组、补佳乐组内膜形态并未恢复至正常空白组水平。BSHX组、补佳乐组两组治疗后,子宫内膜厚度及腺体数量高于模型组,但不及空白组。BSHX组与补佳乐两组间进行比较,两组治疗后子宫内膜厚

关键词： 宫腔粘连   胚胎移植   临床妊娠   影响因素  

摘要： 目的:分析不孕合并宫腔粘连患者术后影响体外受精-胚胎移植成功率的临床因素。方法:选取2018年6月—2020年1月浙江大学医学院附属妇产科医院行宫腔镜下宫腔粘连分离术后行体外受精-胚胎移植助孕的218例患者,根据结局分为妊娠组(81例)和非妊娠组(137例),比较两组的一般情况、美国生殖协会(american fertility society,AFS)评分、移植方式、移植胚胎个数及移植日子宫内膜厚度。进一步分别比较鲜胚移植与冻胚移植的妊娠组及非妊娠组宫腔粘连(intrauterine adhesion,IUA)术后移植间隔时间是否存在差异。结果:对于临床妊娠率来说,两组间的年龄、宫腔粘连程度及移植日子宫内膜厚度间的差异有统计学意义(P<0.05),而基础身体体重指数(body mass index,BMI)、基础内分泌情况、移植方式及移植个数间的差异无统计学意义(P> 0.05);IUA术后移植间隔时间对于鲜胚移植组临床妊娠率的差异有统计学意义(P <0.05),对于冻胚移植组临床妊娠率的差异无统计学意义(P> 0.05)。结论:年龄、宫腔粘连评分及移植日子宫内膜厚度是影响不孕合并IUA术后体外受精-胚胎移殖(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)临床妊娠率的因素,对于采取鲜胚移植的患者,术后移植时间间隔4个月以上具有更高的临床妊娠率。

关键词： 屈螺酮炔雌醇片   人工流产术   宫腔粘连  

摘要： 目的 探讨人工流产术后患者口服屈螺酮炔雌醇片（优思明）对其恢复效果及宫腔粘连发生情况。方法 选取110例行人工流产手术患者，按照就诊顺序将患者分为对照组与试验组，每组55例。对照组予以戊酸雌二醇片（补佳乐）治疗，试验组予以优思明治疗，对比两组患者治疗优良率、治疗前后血清炎性因子、各项指标恢复情况及术后宫腔粘连发生情况。结果 对照组患者优良率为76.36%，试验组患者优良率为96.36%，试验组患者优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗前，两组患者C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6(IL-6)及白细胞介素-8(IL-8)水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者CRP、IL-6、IL-8水平均明显低于治疗前，且试验组明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。试验组术后出血量明显少于对照组，月经复潮时间、阴道持续出血时间均明显短于对照组，子宫内膜厚度厚于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组术后未发生一例宫腔粘连，对照组术后发生7例宫腔粘连，发生率为12.73%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 针对行人工流产手术患者，口服优思明可减少出血量，缩短月经复潮时间及阴道持续出血时间，促进子宫内膜修复，降低患者炎性因子水平，减少宫腔粘连发生，促进术后恢复。

关键词： 宫腔粘连   护理   围术期   宫腔镜手术  

摘要： 目的 探究中重度宫腔粘连（IUA）患者接受宫腔镜手术治疗过程中，应采取怎样的围术期护理。方法 选出80例患者作为样本，随机分组（常规组、研究组），各组40例，并分别采取不同护理模式，对比两组护理结果。结果 其一，研究组整体生活质量评分均较高，表示患者康复情况相对较好，组间对比P<0.05。其二，研究组中出现并发症的概率是2.5%(1/40)、患者月经改善的概率为95.0%(38/40)，而对此次护理工作的满意率达92.5%(37/40)，常规组三项指标对应数据分别是：15.0%(6/40)、77.5%(31/40)、82.5%(33/40),P<0.05。上述多项指标，均是研究组占据明显优势，表示此组术后恢复情况更好，护理措施更有效。结论 针对接受宫腔镜手术治疗的中重度IUA患者，要予以更优质化的围术期护理，从而改善患者生活质量及月经状况，促进其康复。

关键词： 宫腔粘连   脂肪间充质干细胞   子宫内膜容受性   PF-127水凝胶  

摘要： 研究背景:宫腔粘连(Intrauterine adhesions,IUA)主要由外伤或手术引起的子宫内膜损伤,导致宫腔部分或完全闭塞,并伴有宫腔进行性纤维化,可导致不孕、反复流产、腹痛和其他不良妊娠结局。IUA治疗的主要目的是重建宫腔并恢复子宫内膜功能,宫腔镜下经宫颈粘连切除术(Hysteroscopic transcervical resection of adhesion,TCRA)是宫腔粘连治疗的标准方法,但术后粘连的高复发率和低妊娠率仍然是中重度IUA患者重点关注的问题。近年来,干细胞研究在生物医学领域的进展为IUA的治疗提供了新的机遇,利用间充质干细胞进行宫腔粘连的治疗已成为医学研究的热点。脂肪间充质干细胞(Adipose Derived Stem Cells,ADSCs)来源丰富,可通过分离、体外培养获取且具有较强的分化能力。此外,脂肪间充质干细胞经过反复扩增后功能旺盛,其免疫原性较低,研究表明其具有抗炎和抗纤维化作用,可以抑制干细胞凋亡和促进其再生,在未来可作为IUA的一种潜在治疗方法,然而目前对于脂肪间充质干细胞治疗IUA的疗效及机制尚不完全清楚。普兰尼克F-127(PluronicF-127,PF-127),是由聚氧乙烯(Polyoxyethylene,PEO)与聚氧丙稀(Poly propylene oxygen;PPO)组成的一种非离子表面活性共聚物(分子式为PEO-PPO-PEO),是美国FDA批准的生物可吸收的生物相容性支架材料,在温度升高时可逆地胶凝,并通过简单的表面吸收和清除在体内逐渐溶解。它具有优异的生物学特性,包括固有的生物相容性、低抗原性和生物降解性,相关的实验表明其与宫腔粘连手术联合使用时抗粘连的有效率增加;然而对于基底层严重受损和子宫内膜丧失的中重度IUA病患者,由于目前干预治疗措施的有效性有限,子宫内膜再生仍然是一个巨大的挑战。目前尚未发现将ADSCs和PF-127水凝胶复合物应用于中重度IUA患者子宫内膜再生修复的研究。本研究通过建立与临床IUA病理特征相似的化学损伤IUA模型,并通过分离提取ADSCs,构建脂肪间充质干细胞-PF-127水凝胶复合物,评价其对子宫内膜容受性的影响及评估其生物安全性,探讨其在体内治疗效果及其可能修复作用机制,以期为解决临床中重度IUA患者子宫内膜容受性下降的问题提供一种新的思路。第一部分 新西兰大白兔宫腔粘连化学损伤模型的构建及评价目的:构建稳定有效且符合人类IUA病理组织特征的的动物IUA模型方法:1.选用60只健康雌性普通级新西兰大白兔并将其随机分为4组,假手术组、化学损伤10s组、化学损伤30s组、化学损伤60s组,每组15只,余20只雌兔随机分为假手术组、化学损伤10s组、化学损伤30s组、化学损伤60s组,每组5只进行生殖功能实验研究。造模7d、14d、28d后,分批处死各组兔,切除双侧子宫,置于4%多聚甲醛浸泡固定,以备后续HE染色及Masson染色实验。2.通过对子宫组织包埋切片后进行HE染色和Masson染色,运用光镜观察子宫大体形态学变化,检测分析子宫内膜腺体数量、内膜厚度及纤维化程度。3.通过妊娠实验检测各造模组在妊娠率和增加胚胎着床数方面的变化进而评价四种造模方法IUA兔的生殖功能。结果:1.大体形态学观察假手术组兔子宫壁光滑柔韧,厚度均匀,弹性高,子宫结构完整,上皮细胞结构完整,间质腺体丰富。与假手术组相比,在术后第7天,化学损伤10s组子宫内膜形态几乎没有明显变化,子宫内膜结构基本完整;术后14天,子宫出现轻度出血,间质水肿;术后28天细胞外基质胶原纤维轻度增加,宫腔形态结构比较完整。化学损伤30s组在术后7天子宫腺腔扩张,毛细血管变脆易破裂出血,但细胞形态损伤不明显;术后14天子宫内膜腺管腔内可见致密的中性粒细胞浸润,子宫腔上皮和腺上皮细胞结构不完整;术后28天有轻度恢复,仍有宫腔粘连带出现。化学损伤1min组术后7天,宫腔严重水肿,子宫内膜组织结构疏松,子宫内膜坏死明显,形成多发性微脓肿;术后14天和28天,上皮无再生,中性粒细胞减少,腔上皮结构被完全破坏,可见不同程度的变性、坏死和脱落。间质纤维化更为严重,粘膜层和肌层均出现散在分布的微脓肿。2.子宫内膜厚度检测正常子宫内膜表面呈波浪形,子宫黏膜下层和基底层呈圆形或椭圆形。三组损伤模型兔子宫宫腔形态不规则,有扩张或萎缩,部分浅肌层缺失,腺体稀疏,部分损伤部位有脱落的内膜碎片。在造模后第7天、14天和28天测定各组模型的子宫内膜厚度。术后7天和14天后,化学损伤10s组和化学损伤30s组子宫内膜厚度逐渐下降(P<0.05);化学损伤30s组在造模后28天,内膜厚度相较于14天有所升高(P<0.05),而化学损伤60s组子宫内膜厚度仍继续下降,差异有显著性(P<0.05)。3

关键词： 宫腔粘连   子宫结合带   磁共振成像   预后   危险因素  

摘要： 宫腔粘连（intrauterine adhesions,IUA）,又称Asherman综合征,是指由于子宫内膜损伤,导致子宫腔和/或子宫颈部分或完全闭塞,从而出现月经异常、不孕及反复流产等临床表现的一种妇科疾病。宫腔镜下宫腔粘连分离术（transcervical resection of adhesions,TCRA）是目前宫腔粘连的主要手术治疗方法。随着宫腔镜技术的日益精进及术后辅助治疗方法的应用,宫腔粘连的诊治取得了一定的进展。但中、重度宫腔粘连预后不如轻度宫腔粘连,特别是重度宫腔粘连术后复发率高。如何提高中、重度宫腔粘连患者的预后是临床工作中面临的巨大挑战。宫腔镜是诊断宫腔粘连的金标准。宫腔镜下相同分级的宫腔粘连患者术后内膜恢复及妊娠结局等预后不尽相同。思考其原因,宫腔镜下相同分级患者宫腔病变程度相同,内膜下病变累及深度的不同可能是其预后不同的原因。内膜下某一结构的损伤可能影响子宫内膜增殖及妊娠的成功几率。1983年,Hricak等在研究女性骨盆磁共振成像时,在T2加权像（T2 weighted image,T2WI）上发现,子宫壁高信号内膜与中等信号肌层之间,存在一低信号带,并将此低信号带命名为结合带（junctional zone,JZ）。子宫结合带紧邻内膜层,为肌层内1/3,厚度≤5mm,与受精、胚胎种植等过程密切相关,且与内膜基质细胞相互转化。Maubon等发现结合带平均厚度>7mm或最大厚度>10mm时,胚胎着床失败率明显增高。因此子宫结合带是否异常可能是影响预后的重要因素。目前有关结合带与宫腔粘连预后关系的研究较少。本题欲研究子宫结合带异常与中、重度宫腔粘连预后的相关性,为评估患者预后提供一个新方向。同时本课题欲通过对宫腔粘连预后不良的影响因素进行分析,发现预后不良的危险因素,从而对这些因素予以重视,以期提高宫腔粘连患者的预后。目的1.通过比较子宫结合带正常与子宫结合带异常患者的术后子宫内膜厚度、宫腔及月经改善、分离粘连次数、妊娠情况,探究子宫结合带异常对宫腔粘连预后的影响,为评估宫腔粘连患者预后提供一个新指标。2.通过分析宫腔粘连术后不良预后的影响因素,得出不良预后的危险因素。在临床上对这些因素加以控制及预防,从而改善宫腔粘连患者的预后。方法1.回顾性分析2018年12月至2019年9月于郑州大学第三附属医院行盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）及TCRA治疗的82例宫腔粘连患者的临床资料,其中包括40例中度IUA及42例重度IUA患者。根据术前磁共振检查T2WI上结合带是否异常分为中度IUA正常组24例（A组）、中度IUA异常组16例（B组）、重度IUA正常组20例（C组）、重度IUA异常组22例（D组）,比较A组与B组、C组与D组、A组与C组术后子宫内膜厚度、宫腔及月经改善、分离粘连次数、妊娠情况。使用统计学软件SPSS25.0对数据进行分析,两独立样本计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。2.选取2018年11月至2019年11月于郑州大学第三附属医院住院行TCRA的112例宫腔粘连患者为研究对象。术后第2次月经干净3-7天行宫腔镜检查,并随访患者术后月经情况。以术后月经量及宫腔恢复情况作为临床疗效的评价标准,分为改善及无效。无效病例即预后不良病例。对预后不良的可能影响因素,如患者的年龄、病程、术前月经量、人工流产次数、粘连程度、手术时间,进行单因素分析,计数资料采用χ2检验。对差异有统计学意义的因素行Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。结果1.A组、B组、C组、D组年龄分别为（31.58±2.69）岁、（31.00±2.22）岁、（31.70±3.33）岁、（31.09±3.74）岁;月经周期分别为（30.96±3.58）天、（31.00±4.60）天、（29.35±2.28）天、（30.14±2.70）天;妊娠次数分别为（2.42±1.18）次、（1.75±1.24）次、（3.15±1.50）次、（2.41±1.18）次;清宫次数分别为（1.92±0.97）次、（1.25±1.18）次、（2.40±1.23）次、（2.14±1.32）次。A组与B组、C组与D组、A组与C组间比较,患者术前年龄、月经周期、妊娠次数、清宫次数间差异均无统计学意义（P>0.05）。2.术后第1次人工周期第17天子宫内膜厚度,A组、B组、C组、D组分别为（5.50±0.91）mm、（3.30±0.83）mm、（5.43±0.93）mm、（2.97±0.73）mm。A组子宫内膜厚度高于B组,C组高于D组,差异均有统计学意义（P<0.05）。A、C组之间子宫内膜厚度差异无统计学意义（P>0.05）。A组、B组、C组、D组术后第2

关键词： 宫腔粘连   重度   危险因素   预后  

摘要： 目的本研究依据详实的临床病例资料,探讨发生重度宫腔粘连的相关危险因素,旨在为临床优化重度宫腔粘连的防治策略、提高相关育龄期女性健康水平提供参考。方法本研究采用病例对照研究设计,严格按照纳入及排除标准,选取2018年1月至2020年1月因宫腔粘连就诊于西北妇女儿童医院并住院行宫腔镜手术治疗的576名患者作为研究对象,参照美国生育学会(AFS)对宫腔粘连的评分标准,将AFS评分大于等于9分的254例重度宫腔粘连患者设为重度组(病例组),AFS评分小于9分的322例轻中度宫腔粘连患者设为轻中度组(对照组)。收集了患者的一般人口学特征资料(年龄、文化程度、职业、身高、体重、生活地区及民族);既往人工流产、清宫等与妊娠相关的有创手术操作病史资料(人工流产次数、药物流产次数、稽留流产清宫次数、宫腔残留清宫次数、葡萄胎清宫次数、人工剥离胎盘次数次数、清宫总次数);既往生育史、子宫介入手术史及盆腔炎性疾病相关病史资料(孕次、产次、足月顺产次数、剖宫分娩次数、引产次数、子宫动脉栓塞术次数、诊断性刮宫次数、盆腔炎性疾病病史、生殖器结核病史);既往宫腔镜下电切手术操作相关病史资料(宫腔镜下子宫内膜息肉电切次数、粘膜下肌瘤电切次数、子宫纵隔电切次数、宫腔粘连电切次数、瘢痕妊娠电切次数等宫腔镜手术操作的病史资料及宫腔操作总次数)等相关研究变量;将相关变量分别引入Logistic回归模型进行单因素分析,有统计学差异的单因素则纳入多因素Logistic回归模型进行多因素分析,进而探讨发生重度宫腔粘连的相关危险因素。结果1.两组间一般人口学资料(年龄、文化程度、职业、身高、体重、生活地区及民族)的差异无统计学意义。2.进行单因素Logistic回归分析后,结果显示孕次(OR=1.36,95%CI=1.11-1.39,P=0.010)、人工流产次数(OR=1.36,95%CI=1.18-1.56,P<0.001)、稽留流产清宫次数(OR=2.01,95%CI=1.38-2.95,P=0.002)、清宫总次数(OR=1.26,95%CI=1.06-1.49,P=0.007)、粘膜下肌瘤电切次数(OR=1.79,95%CI=1.60-2.22,P=0.005)、宫腔操作总次数(OR=1.56,95%CI=1.35-1.81,P=0.001)增多发生重度IUA的风险增加;足月顺产次数(OR=0.21,95%CI=0.16-1.71,P=0.001)增加发生重度IUA的风险降低。3.将单因素分析有统计学差异的变量纳入多因素Logistic回归模型进行多因素Logistic分析,结果显示人工流产次数(OR=2.44,95%CI=1.49-3.12,P<0.001)、稽留流产清宫次数(OR=2.23,95%CI=1.18-2.65,P=0.003)、清宫总次数(OR=2.27,95%CI=1.37-2.71,P=0.001)及宫腔操作总次数(OR=1.37,95%CI=1.26-1.89,P=0.037)增多,发生重度IUA的风险增加;足月顺产次数(OR=0.38,95%CI=0.18-0.57,P=0.002)增多,发生重度IUA的风险降低。4.按照年龄进行分层分析后,结果与未分层分析的结果一致;按照受教育水平进行分层分析后,结果与未分层分析的结果一致。结论1.人工流产次数、稽留流产清宫次数、清宫总次数、宫腔操作总次数是发生重度IUA的危险因素;人工流产次数、稽留流产清宫次数、清宫总次数及宫腔操作总次数越多,发生重度IUA的风险越高。2.足月顺产次数增多,发生重度IUA的风险降低;警示女性在未生育前尤其应避免非意愿妊娠等导致的宫腔有创手术操作。3.在临床工作中应尽可能避免人工流产及稽留流产清宫等宫腔有创手术操作;应做好避孕知识宣传,提高相关人群避孕意识,促进高效、长效、可逆等避孕措施的落实,从源头减少非意愿妊娠而导致的人工流产等有创宫腔手术操作带来的伤害,是降低重度IUA发生率的重要环节。