关键词： 宫腔粘连   竞争性内源RNA   生物信息分析   相关性分析  

摘要： 背景:宫腔粘连(intrauterine adhesion,IUA)是指由于宫腔操作等因素导致宫腔内膜基底层损伤后,内膜的胶原纤维过度沉积、宫腔肌壁相互粘连,导致宫颈管、宫腔部分或全部闭塞。主要临床症状为月经量减少、闭经及不孕。宫腔镜下宫腔粘连分离术(transcervical resection of adhesion,TCRA)是目前治疗中重度IUA的主要方法,但术后复发率高达60%以上,因此深入了解宫腔粘连发病机制并寻求其预防措施至关重要,近年来转录组测序技术用于筛查组织及细胞中差异RNA并进一步研究其生物学功能的实验方法得到广泛应用。已有学者使用此方法分析宫腔粘连进展过程中的差异表达基因和通路。长链非编码RNA(long non-cooding RNA,lncRNA)是一类长度大于200个核苷酸的RNA,在多层面调控机体各项活动过程,与疾病的发生发展密切相关。研究表明lncRNA在疾病发展过程中可作为竞争性内源RNA(competing endogenous RNA,ceRNA)调节微小RNA(micro RNA,miRNA)的表达模式和生物学特征,从而参与免疫反应、炎症反应、细胞代谢等生物学过程。大量研究显示多种miRNA参与宫腔粘连的发生发展,但lncRNA及其相关的ceRNA在宫腔粘连中的作用还未被广泛研究,其机制尚不清楚。方法:(1)获取重度宫腔粘连(AFS评分>8分)患者的子宫内膜3例和正常子宫内膜3例。(2)利用转录组测序技术对3例宫腔粘连患者子宫内膜和3例正常子宫内膜进行全转录组测序,获得实验组和对照组mRNA和lncRNA表达谱。(3)对mRNA和lncRNA表达数据进行差异分析,获得差异表达mRNA(differently expressed genes,DEGs)和差异表达lncRNA(differently expressed lncRNAs,DELs)。从GEO数据库中获得宫腔粘连和正常子宫内膜miRNAs表达数据集,通过差异分析获得差异表达的miRNA(differently expressed miRNAs,DEMs)。(4)通过Target Scan和miRanda数据库预测DELs-DEMs和DEGs-DEMs的靶向关系,根据ceRNA理论构建lncRNA-miRNA-mRNA网络。(5)通过蛋白相互作用(protein-protein interaction,PPI)分析获得宫腔粘连关键基因。通过GO和KEGG数据库分析DEG和ceRNA富集的生物学功能和通路。(6)从GEO数据库中寻找多种纤维化疾病的基因表达文本,通过回归分析验证ceRNA网络中lncRNA-mRNA的表达水平。结果:(1)本研究共确定了353个上调和562个下调的DEGs,确定了249个上调和169个下调的DELs。(2)本研究构建了包括28个lncRNAs、28个miRNAs和299个mRNAs的ceRNAs网络,其中按照度值排名前5位的lncRNAs为ADIRF-AS1、LINC00632、DIO3OS、MIR1-1HG-AS1,排名前5位的miRNAs为miRNA-326、miRNA-185-5p、miRNA-532-3p、miRNA-93-5p和miRNA-149-5p。(3)PPI网络分析显示IUA的关键基因为AURKA,CDC20,IL6,ASPM,CDCA8,BIRC5,UBE2C,H2AFX,RRM2和CENPE,ceRNAs富集的生物学功能包括血液循环、肌肉器官发育、多细胞有机体信号传导、离子跨膜转运的调节、肌动蛋白介导的细胞收缩等。富集的KEGG通路包括肥厚型心肌病(HCM)、血管平滑肌收缩、cGMP-PKG信号通路、粘着斑、c AMP信号通路等。(4)回归分析显示ceRNAs表达水平之间存在良好的正相关性(r>0.700,p<0.001)。结论:本研究创新性地建立了宫腔粘连中lncRNA-miRNA-mRNA网络。ADIRF-AS1、MBNL1-AS1等lncRNA,miRNA-339-5p、miRNA-874-3p、miRNA-326、miRNA-503-5p、miRNA-149-5p等miRNA,MAPK10、SLC6A9、HLF、AHNAK2、MYL3、POPDC3、PLN等mRNA可能在IUA的发生发展中发挥重要作用。cGMP-PKG信号通路和离子转运可能是探索宫腔粘连发病机制的新方向。

关键词： 自拟滋肾增膜方   宫腔粘连   宫腔粘连松解术   肾虚血瘀   球囊  

摘要： 目的:通过临床研究,对肾虚血瘀型轻中度宫腔粘连(Intrauterine adhesion,IUA)患者行宫腔粘连松解术(Transcervical resection of adhesions,TCRA),术后用西医疗法(宫腔放置球囊加人工周期)或联合自拟滋肾增膜方进行辅助治疗,对比观察两种治疗效果,为日后临床治疗IUA提供更多思路。方法:收集64例肾虚血瘀型轻中度IUA患者,随机分为对照组(32例)和试验组(32例),所有患者行TCRA,术后均给予抗感染和人工周期(芬吗通)治疗,其中对照组术后予宫腔内放置球囊7天,试验组在前者基础上予自拟滋肾增膜方口服3个月经周期,停药3个月后对所有患者进行随访。对比观察两组患者治疗前后的月经量、中医证候积分、子宫内膜厚度、IUA评分、宫腔恢复率等,来评估该中西医联合疗法的疗效,探讨其作用机制。结果:1.月经量比较:治疗后及随访时,两组患者月经量较治疗前均有增加,且试验组优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。2.中医证候积分比较:治疗后及随访时,两组患者中医证候积分得到不同程度的改善,且试验组明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后,试验组中医证候总有效率为90.35%,高于对照组78.13%,差异有统计学意义(P<0.05)。3.子宫内膜厚度比较:治疗后及随访时,两组子宫内膜厚度较治疗前均有增加,试验组优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。4.宫腔镜下IUA评分:治疗后,两组患者宫腔形态明显改善,IUA评分较治疗前下降,试验组优于对照组,差异有统计学差异(P<0.05)。5.宫腔恢复率:治疗后,试验组宫腔恢复总有效率为93.75%,高于对照组81.25%,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:自拟滋肾增膜方联合球囊加人工周期治疗肾虚血瘀型轻中度IUA患者疗效显著,与西医疗法——宫腔内球囊放置加人工周期相比,中西医结合治疗能更好地改善月经量,增加子宫内膜厚度,最大程度恢复正常宫腔状态,降低IUA评分,有效预防宫腔再粘连。根据中医证候积分表,中西药结合疗法能显著改善患者月经量色质、腰膝酸软、头晕耳鸣、失眠健忘、神疲乏力以及血瘀等症状,且疗效明显优于西医疗法。治疗过程中患者反馈无任何不适且安全指标均正常,因此自拟滋肾增膜方联合球囊加人工周期疗法可作为肾虚血瘀型轻中度宫腔粘连患者TCRA术后的辅助疗法,为预防宫腔粘连复发提供更多选择。

关键词： 中重度宫腔粘连   宫腔镜下电切术   宫腔镜下冷刀分离术   内膜创面上皮化愈合   术后安全性  

摘要： 目的 探究比较宫腔镜下电切术与冷刀分离术治疗中重度宫腔粘连的效果。方法 选取80例中重度宫腔粘连患者，根据手术治疗方法不同分为对照组与试验组，每组40例。对照组采用宫腔镜下电切术治疗，试验组采用宫腔镜下冷刀分离术治疗。比较两组临床疗效。结果 试验组患者手术时间及住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组总有效率为92.50%，高于对照组的75.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组内膜创面上皮化愈合满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组术后妊娠率、月经改善率高于对照组，宫腔再粘连发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 中重度宫腔粘连的手术方案选择中，相比宫腔镜下电切术，采用宫腔镜下冷刀分离术治疗更能有效提高患者的内膜创面上皮化愈合满意度，保证患者术后安全性。

关键词： 宫腔镜下宫腔粘连分离术   COOK球囊   雌孕激素   宫腔再次粘连  

摘要： 目的 探究宫腔镜下宫腔粘连（IUA）分离术后COOK球囊联合雌孕激素预防宫腔再次粘连的临床效果。方法 选取于本院行宫腔镜下IUA分离术的患者30例为研究对象，根据随机数字表法分为两组，每组15例。单一组术后采用常规雌孕激素治疗，联合组术后采用COOK球囊联合雌孕激素治疗。比较两组的IUA评分、子宫动脉血流水平、月经评分、不良反应发生情况、子宫内膜厚度及满意度等。结果 术前，两组的IUA评分、血流阻力指数、动脉搏动指数比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后1、3个月，两组的上述各项指标水平均改善，且联合组IUA评分、血流阻力指数、动脉搏动指数均低于单一组，差异有统计学意义（P<0.05）。术前，两组的月经评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后1、3个月，两组的月经评分均提高，且联合组的（1.15±0.33）、（0.95±0.14）分均低于单一组的（1.74±0.41）、（1.42±0.35）分，差异有统计学意义（P<0.05）。术前，两组的子宫内膜厚度比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后1、3个月，两组的子宫内膜厚度均增加，且联合组的（5.49±0.34）、（6.87±0.22）mm均高于单一组的（4.08±0.47）、（5.51±0.32）mm，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。联合组的总满意度为100%，高于单一组的73.33%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 宫腔镜下IUA分离术后患者采用COOK球囊联合雌孕激素治疗，可明显改善宫腔再次粘连的情况，患者月经水平恢复，子宫内膜厚度明显增长，子宫动脉血流指标逐渐恢复正常，具有较高的安全性，值得临床推广使用。

关键词： 宫腔粘连   慢性子宫内膜炎   稽留流产   回顾性研究   宫腔粘连   慢性子宫内膜炎   宫腔粘连分离术   回顾性研究  

摘要： 第一部分宫腔粘连的临床流行病学特点及中重度宫腔粘的危险因素分析目的:研究宫腔粘连的临床流行病学特点及中重度宫腔粘连的危险因素分析。方法:回顾性分析2020年02月至2021年02月因宫腔粘连于本院行宫腔镜宫腔粘连电切术(transcervical resection of adhesion,TCRA)的患者131例,按粘连程度的不同,将其分为轻度、中度、重度三组,比较三组患者的年龄、体重、BMI、人工流产次数、稽留流产次数,及是否合并慢性子宫内膜炎(chronic endometritis,CE)。结果:1.所有纳入病例的患者年龄、体重、BMI比较无显著性差异。2.通过对宫腔粘连的相关因素进行单因素分析显示:在不同程度的宫腔粘连分组中,重度宫腔粘连组中的患者既往人流次数最多,其次为中度宫腔粘连组,轻度宫腔粘连组中的患者既往人流次数最少,且人流次数的差异分析P值小于0.05,说明不同粘连程度在此变量上的差异具有统计学意义;同样,在重度宫腔粘连组中的患者既往稽留流产次数多于中度宫腔粘连组,轻度宫腔粘连组中患者的既往稽留流产次数最少,且稽留流产次数的差异分析P值小于0.05,说明不同粘连程度在此变量上的差异具有统计学意义;另外,与轻、中度宫腔粘连组相比,重度宫腔粘连组中CD138阳性的患者所占比率更高,且CD138阳性率的差异分析P值小于0.05,说明不同粘连程度在此变量上的差异具有统计学意义。3.通过对与宫腔粘连相关的多因素做有序的logistic回归分析发现,IUA患者既往稽留流产次数回归检验P<0.05,说明在其他变量保持不变的情况下,既往稽留流产次数对宫腔粘连程度的影响具有统计学意义,OR大于1,说明稽留流产次数越多,宫腔粘连程度严重的风险越高;以CD138阴性者为参照,CD138阳性的回归检验P值小于0.05,说明在其他变量保持不变的情况下,其对宫腔粘连程度的影响具有统计学意义,OR大于1,说明CD138阳性人群,宫腔粘连程度严重的风险更高。结论:1.宫腔粘连不受年龄、体重及BMI等因素的影响;2.流产是导致宫腔粘连的高危因素,人工流产及稽留流产的次数越多,宫腔粘连程度严重的风险越高。3.慢性子宫内膜炎是宫腔粘连形成的高危因素。第二部分慢性子宫内膜炎与宫腔粘连相关性的研究目的:研究慢性子宫内膜炎与宫腔粘连的相关性。方法:回顾性分析2020年02月至2021年02月因宫腔粘连在本院行宫腔镜宫腔粘连电切术(transcervical resection of adhesion,TCRA)的患者131例,其中轻度宫腔粘连患者38例、中度宫腔粘连患者58例,重度宫腔粘连患者35例。所有宫腔粘连(intrauterine adhesions,IUA)患者中,合并慢性子宫内膜炎(chronic endometritis,CE)患者28例,未合并慢性子宫内膜炎患者103例。分别将轻、中、重度IUA患者是否合并CE分为两组,比较CE在不同程度IUA患者中的占比不同,分析CE是否影响宫腔粘连的严重程度。同时,对比中重度IUA患者中CE组及NCE组TCRA术后IUA的复发率,分析CE的治疗是否能降低IUA患者TCRA术后IUA的复发。结果:IUA合并慢性子宫内膜炎患者中不同程度的IUA所占比率不同,轻度IUA患者占10.70%(3/28)、中度IUA患者占25.00%(7/28)、重度IUA患者占64.30%(18/28),差异分析P值小于0.05,说明不同粘连程度在此变量上的差异具有统计学意义。中重度IUA患者中CE组及NCE组TCRA术后IUA的复发率分别为69.20%(9/26)、30.08%(4/67),两者差异具有统计学意义(χ2=12.782,P=0.001)。结论:慢性子宫内膜炎与宫腔粘连存在相关性:1.合并慢性子宫内膜炎的IUA患者宫腔粘连程度更加严重;2.合并慢性子宫内膜炎的IUA患者行TCRA术后粘连的复发率更高。

关键词： 宫腔镜下宫腔粘连分离术   宫腔粘连   肾虚血瘀   随机对照试验   自拟益肾活血方  

摘要： 研究目的本研究通过观察自拟益肾活血方联合雌、孕激素序贯治疗对宫腔镜下宫腔粘连分离术后肾虚血瘀型患者宫腔情况、月经情况、中医证候、复粘率及妊娠率等指标的变化,探讨此治疗方案的临床疗效,为寻求中西药结合治疗宫腔粘连术后患者提供客观、科学的相关临床依据。研究方法采用随机对照研究,纳入符合标准的肾虚血瘀型宫腔粘连患者70例,其中4例失访,1例剔除,最终65例患者完成研究,试验组33例,对照组32例,待统一行宫腔镜下宫腔粘连分离术后,连续给药3个月经周期,试验组予自拟益肾活血方联合雌、孕激素序贯治疗,对照组予单纯西药雌、孕激素序贯治疗。针对两组患者子宫内膜厚度、宫腔深度、宫腔粘连评分、月经量积分、中医证候评分及其总疗效、复粘率、妊娠率等指标的变化进行统计及分析,同时监测肝肾功能、血常规、尿常规、心电图检查。研究结果1.基本资料:两组患者于年龄、体重指数、教育背景、宫腔操作史、宫腔粘连程度分级方面差异均无显著性差异(P>0.05)。2.子宫内膜厚度:治疗后,试验组患者子宫内膜厚度明显增厚,差异有统计学意义(P<0.05);对照组患者子宫内膜厚度无明显变化,差异无统计学意义(P>0.05)。3.宫腔深度:两组患者宫腔深度均较前增加(P<0.05),但治疗前、后宫腔深度差值比较显示差异有统计学意义(P<0.05)。4.宫腔粘连评分:两组患者宫腔粘连评分均较前显著下降,但差异无统计学意义(P>0.05)。5.月经情况积分:经比较,治疗前、后两组患者月经情况积分及其差值均相近,差异无统计学意义(P>0.05)。6.中医证候积分:治疗后,试验组患者中医证候积分平均为9.06±3.48分,对照组平均为12.56±6.02分;治疗前后积分差值试验组平均为24.18±6.29分,对照组平均为18.25±6.50分;检验后均提示试验组疗效优于对照组(P<0.05)。7.中医证候总疗效:两种方案均有较高的中医证候总疗效,治疗后试验组患者总疗效率达96.97%,对照组患者总疗效率达90.625%,差异有统计学意义(P<0.05)。8.妊娠率:术后半年进行随访,试验组妊娠率达36.36%,对照组妊娠率达12.5%,经比较,差异有统计学意义(P<0.05)。9.复粘率:术后半年进行随访,试验组复粘率达3.03%,对照组复粘率达9.375%,经比较,差异无统计学意义(P>0.05),提示两组患者复粘率相仿。10.病理活检:试验组患者病理活检阳性2例(6.06%),对照组病理活检阳性6例(18.75%)。11.安全性指标:治疗过程中,两组患者均未出现不良事件,肝肾功能、血常规、尿常规、心电图等安全性检查均未见明显异常。结论:自拟益肾活血方联合雌、孕激素疗法可显著改善宫腔粘连患者术后肾虚血瘀型相关的临床证候评分,恢复其月经的量、色、质、期,增加子宫内膜厚度、宫腔深度,降低宫腔粘连评分,最终提高总疗效率及妊娠率,得到较好的治疗效果,从多方面验证了自拟益肾活血方联合芬吗通治疗方案的有效性及安全性,值得临床借鉴应用。

关键词： 经血源性间充质干细胞   水凝胶   聚丙交酯-乙交酯/聚乙二醇/聚丙交酯-乙交酯   宫腔粘连   薄型子宫内膜  

摘要： 背景 宫腔粘连(intrauterine adhesions,IUA)是指子宫内膜因多种因素受损,从而出现内膜修复障碍,表现子宫内膜薄、月经异常(经量减少或闭经)。手术、激素治疗、物理屏障的放置是目前IUA治疗的主要方法,但是这些未能明显改善中重度IUA患者的生育能力,因此需要寻找新的治疗方法来促进子宫内膜的修复和再生,从而改善生殖能力。随着细胞治疗在组织损伤和修复中的发展,干细胞疗法在IUA中的研究越来越多,并且国内外大量研究表明干细胞对子宫内膜的修复具有一定的治疗效果。目前用于IUA研究的干细胞有胚胎干细胞、骨髓间充质干细胞、脐带间充质干细胞、脂肪间充质干细胞和子宫内膜间充质干细胞等。其中经血源性间充质干细胞(menstrual derived mesenchymal stem cells,MenSCs)因来源广、可周期性获得、无创等优点,成为治疗IUA自体干细胞移植理想的细胞来源,但是单纯的干细胞灌注定植率较低,联合水凝胶可以增加干细胞在子宫内膜表面的粘附,有助于提高干细胞的存活和定植率。聚丙交酯-乙交酯/聚乙二醇/聚丙交酯-乙交酯(PLGA-PEG-PLGA)水凝胶是一种人工合成的温敏性水凝胶,在人体生理温度下可以变成凝胶,当温度在室温时变成溶胶,可用于原位注射。并且该水凝胶被证明无毒、对人体无害,是一种有潜力的载体介质。目前尚未有研究将MenSCs与PLGA-PEG-PLGA水凝胶构建细胞支架复合物的报道。本实验针对IUA所致薄型子宫内膜患者构建一种高效的MenSCs分离培养方法,并将MenSCs与改良的PLGA-PEG-PLGA水凝胶构建细胞支架复合物,检测其细胞在水凝胶中的增殖和释放能力,以期提高自体MenSCs移植治疗IUA的移植效率,从而提高IUA所致薄型子宫内膜患者干细胞移植的成功率。 目的 1.构建一种稳定、高效、可重复的IUA所致薄型子宫内膜患者MenSCs的分离培养体系,为干细胞移植治疗奠定基础。 2.以MenSCs为种子细胞,温敏性水凝胶为支架制备细胞支架复合物,以期增加干细胞移植的成功率,从而提高IUA所致薄型子宫内膜患者的生育能力。 方法 1.将收集的月经血分别使用过滤法、全月经血培养法和密度梯度离心法分离MenSCs,观察细胞生长形态和细胞克隆的情况,确定MenSCs最佳的分离方法。并通过流式细胞仪检测干细胞表面标志物表达情况,体外成脂、成骨和成软骨分化实验来检测分离的细胞的多向分化潜能。 2.利用紫外照射法、过滤法和高压蒸汽灭菌法对PLGA-PEG-PLGA水凝胶或共聚物除菌,确定除菌方式。通过除菌前后共聚物的结构、溶解时间、水凝胶的成胶温度的测定及体外降解实验分析除菌对水凝胶性能的影响。 3.分别采用液体交换法和酸碱中和法对水凝胶进行改良,通过改良前后水凝胶中石蕊指示剂颜色变化、PH值、相变温度、渗透压评估改良方法对温敏性水凝胶性能的影响,从而选择合适的改良方法。 ***与PLGA-PEG-PLGA水凝胶按一定比例混合,通过活死细胞染色鉴定、流式细胞术和PI染色评估改良前后及改良后不同浓度水凝胶对MenSCs的细胞毒性。利用免疫荧光染色和发光检测法检测MenSCs在水凝胶中的增殖和扩散情况,评估MenSCs与PLGA-PEG-PLGA水凝胶构建细胞支架复合物的相容性。 结果 1.使用过滤法、全血培养法、密度梯度离心法均能分离长梭形、贴壁生长的MenSCs,其中过滤法培养的MenSCs细胞形态较为一致,并且细胞克隆团最多,是最佳的分离方法。流式细胞仪检测到分离的细胞高表达CD73、CD90和CD 105,不表达CD34、CD45、CD11b、CD19和HLA-DR。成脂诱导分化可见被油红O大量红染的脂滴,成骨诱导分化可见被茜红素染成橙色的钙盐,成软骨染色可见蓝染的蛋白,说明所培养的细胞具有间充质干细胞的特性。 2.与紫外照射法和过滤法相比,高压蒸汽灭菌法具有可行性。高压蒸汽灭菌前后共聚物的结构未发生明显变化,溶解时间明显缩短,并且所配制的水凝胶均具有温敏特性,相变温度相似,有利于水凝胶的快速制备和下一步实验的应用。 3.液体交换法和酸碱中和法均能使紫色石蕊指示剂变为蓝色。未改良、经液体交换改良与酸碱中和改良的水凝胶PH值分别为3.02±0.03、7.44±0.07、7.44±0.07。两种方法改良的水凝胶相变温度相近。经酸碱中和改良的7.5%、10%、15%、20%水凝胶的渗透压分别为 347.33±2.52、375±2.00、405±1.52、486.67±3.51 mOsmol/kg,而经液体交换法改良的水凝胶渗透压分别为310.33±2.51、315.33±1.15、314±1.00、315.67±0.58 mOsmol/kg。液体交换法改良的水凝胶因更加接近生理的PH值和渗

关键词： 宫腔粘连   护膜方   雌激素   三维经阴道超声(3D-TVUS)   功效  

摘要： 研究背景:宫腔粘连(intrauterine adhesion,IUA),又称Asherman综合征,最常见的原因是由于妊娠期或者非妊娠期宫腔内操作而导致的子宫内膜基底层的损伤。近几十年以来IUA的患病率呈持续增加趋势,严重影响育龄期妇女的生殖健康和生活质量,主要表现在:IUA可减少胚胎植入面积并降低子宫内膜的容受性;IUA患者常伴有月经异常,尤以月经量少和闭经常见,这些症状严重影响了育龄期女性的生育能力和妊娠结局。IUA的病因极其复杂,主要归因于医源性子宫内膜损伤和诊断性宫腔镜检查的广泛使用。研究认为IUA的发生与妊娠密切相关,有报道表明超过90%的IUA是由妊娠相关性刮宫引起的。IUA导致的精子通过子宫颈运输受阻、子宫腔内胚胎迁移受损或子宫内膜功能不全导致胚胎着床失败,是IUA引起不良妊娠结局和自然流产的潜在机制。多项研究明确IUA影响生殖结局的几个因素,主要包括宫腔粘连的范围、位置和严重程度。IUA主要通过宫腔镜检查、超声和子宫输卵管造影(hysterosalpingography,HSG)予以诊断,宫腔镜检查仍是目前IUA诊断的金标准。经阴道子宫3D超声(three-dimensional transvaginal ultrasound,3D-TVUS)由于其方便、无创、无辐射、便宜、可以显示多截面视图的优势,近年已成为IUA的主要诊断方式之一。IUA的治疗主要集中在两点:恢复宫腔的解剖形态、容积,促进子宫内膜的再生修复。IUA标准手术治疗是宫腔镜下宫腔粘连分离术(hysteroscopic adhesiolysis,HA),宫腔粘连“冷刀犁田技术”在恢复宫腔的解剖形态、容积的同时进一步改善子宫内膜的血液供应,从而提高生育潜能。对于提高生育力和着床率而言,子宫内膜容受性尤为重要,子宫内膜容受性占着床失败原因的2/3,子宫内膜容受性是指子宫内膜允许胚胎定位、黏附、侵入并最终使之着床的能.Dechaud等人在2008年报道子宫内膜厚度、子宫内膜模式和子宫内膜血流可能影响子宫内膜容受性。此外,子宫内膜回声、子宫内膜蠕动和子宫内膜-肌层交界区(结合带)也是影响子宫内膜容受性的重要因素。为了改善子宫形态和妊娠结局,目前常采用HA联合宫内装置(intrauterine device,IUD)和/或Foley导管球囊、医用透明质酸凝胶、羊膜移植、激素治疗或早期二次宫腔镜检查等综合管理的方法。早期诊断和宫腔镜治疗无疑是改善IUA预后的关键因素,但对于中、重度IUA患者,治疗效果仍不尽人意。目前的治疗方式可在一定程度上缓解和增加月经量,,但对提高生育能力方面仍有待提高。而且中、重度IUA患者手术后复粘率高,并且随着时间的推移,粘连范围逐步扩大,严重影响HA术后的疗效。因此,IUA的成功治疗不仅依赖于宫腔粘连组织的完全分离,还依赖于促进子宫内膜的再生修复,预防再次粘连。HA术后雌激素和孕激素的使用,虽然能维持子宫内膜稳定性并提高妊娠率,但是对于中、重度IUA患者的妊娠率和活产率仍然不理想。目前临床上采用的IUD、Foley导管球囊等抗粘连疗法,以及生物聚合物(医用透明质酸和羟甲基壳聚糖)、雌激素等辅助措施,都被证明是有效的选择,但它们无法最大限度地提高中、重度IUA患者的妊娠率及活产率而其他一些治疗方法,如羊膜、干细胞和中药等,并未得到广泛研究。全国名中医尤昭玲教授等人在少数有生育要求的IUA患者中进行了中药“护膜方”的初步临床探索,研究结果显示中药“护膜方”对子宫内膜再生修复、提高生育率有效。为此我们试图验证中药“护膜方”是否有助于提高中、重度IUA患者HA术后疗效,如提高妊娠率、活产率。研究目的:本研究的主要目的是探讨“护膜方”在HA治疗中、重度IUA患者中的作用,评估其对子宫内膜修复和提高生育率的影响,探讨其有望成为有生育要求的IUA患者的常规治疗方法之一。研究方法:本研究为一项前瞻性非随机对照研究(真实世界数据),共纳入从2021年1月至2021年8月,在中南大学湘雅三医院和长沙江湾妇产医院收治的427名20～45岁接受HA治疗后的中、重度IUA患者,所有患者术前卵巢功能正常。分为以下四组:第一组为中药“护膜方”联合专利宫腔支架治疗组,共138例;第二组为西药(雌、孕激素序贯治疗)联合专利宫腔支架治疗组,共137例;第三组为中药“护膜方”联合宫型不锈钢IUD组,共75例;第四组西药(雌孕激素序贯治疗)联合宫型不锈钢IUD组,共77例。前瞻性地收集入组患者的以下基本信息:年龄、产次、流产史、月经情况、IUA的原因(刮宫术或其他宫腔手术等),以及HA术前、术后的3D-TVUS(月经周期的第16天到第24天检查,记录子宫内膜厚度、两侧宫角距离、子宫内膜模式、子宫内膜声像、双侧输卵管开口可见度、子宫内膜结合带、子宫内膜活动度、子宫内膜血流

关键词： 宫腔粘连   中期妊娠引产   危险因素   刮宫术  

摘要： 目的:探讨中期妊娠引产后宫腔粘连(IUA)的相关危险因素及预测因子,构建风险预测模型,从而协助中期妊娠引产后IUA患者早期的风险评估及临床诊疗,以期以此为依据为临床工作提供相应的预防措施和治疗决策。方法:本研究前瞻性纳入2018年7月至2021年3月于我院行中期妊娠引产的患者共483例,对入组患者进行定期随访直至流产后3～6个月,随访其临床资料、病理结果、彩超检查结果及引产后月经情况等。按照患者流产后3～6个月内的3D-TVS检查结果分为IUA组和对照组。通过IBM SPSS26.0软件进行单因素分析及多因素Logistic回归分析来评估引产后宫腔粘连的独立危险因素及独立预测因子,并构建风险预测模型。预测模型评分系统的分值根据Logistic回归模型的回归系数β值计算得出,绘制受试者工作特征(ROC)曲线,计算曲线下面积(AUC),评估预测模型的准确性。P<0.05为差异有统计学意义。结果:1.最终纳入研究的病例数共483例,其中对照组共384例,IUA组共99例,中期妊娠引产后宫腔粘连的发生率为20.5%。2.经单因素分析发现与中期妊娠引产后宫腔粘连有关的因素包括:孕次、既往刮宫次数、子宫相关手术史、流产后刮宫、流产后刮宫时机、胚物残留(RPOC)、残留胚物血流信号、流产后复潮时间及月经量减少1/3以上。对所筛选变量进行二元Logistic回归分析结果显示:流产后刮宫(OR 2.270,95%CI:1.225～4.205,P=0.009)、既往刮宫次数(OR 2.205,95%CI:1.385～3.509,P=0.001)、RPOC(OR 1.907,95%CI:1.032～3.526,P<0.039)是中期妊娠引产后发生宫腔粘连的独立危险因素;复潮时间(OR 2.056,95%CI:1.583～2.670,P<0.001)、月经量减少1/3以上(OR 7.165,95%CI:4.131～12.429,P<0.001)是中期妊娠引产后发生宫腔粘连的独立预测因子。3.通过二元Logistic多因素回归分析,对各相关因素进行哑变量处理并赋值,建立IUA高危评分模型,可得:Y=26×流产后刮宫+A×既往刮宫次数(当既往刮宫次数为1～2次:A=19;既往刮宫次数≥3次:A=57)+64×月经量减少1/3以上+B×复潮时间(当42<复潮时间≤35天:B=10;42≤复潮时间<49天:B=28;复潮时间≥49:B=87)+26×RPOC。根据评分模型可得出纳入研究的每个患者在模型中的得分情况,通过SPSS 26.0软件绘制ROC曲线,对纳入患者进行评分验证,结果发现IUA组平均得分[(123.14±54.41)分]显著高于对照组[(54.28±36.88)分],差异有统计学意义(t'=-11.91,P<0.001)。根据ROC曲线,我们确定预测中期妊娠引产后IUA发生的临界得分为92分,曲线下面积为0.85(95%CI:0.81～0.90),灵敏度为69.7%,特异性为85.2%,Youden指数=0.55,该模型经HosmerLemeshow检验得出P值=0.498,认为该模型的拟合优度较高。结论:1.孕次、既往刮宫次数、子宫相关手术史、流产后刮宫、流产后刮宫时机、RPOC、残留胚物血流信号、流产后复潮时间及月经量减少1/3以上与中期妊娠引产后IUA的发生有关。2.流产后刮宫、既往刮宫次数、RPOC是中期妊娠引产后IUA发生的独立危险因素。3.复潮时间、月经量减少1/3以上是中期妊娠引产后IUA发生的独立预测因子。4.根据IUA相关因素建立评分模型,对评分≥92分的中期妊娠引产患者视为高危人群,应尽量减少刮宫,对确有必要行刮宫者,应早期行刮宫术。

关键词： 宫腔粘连   纤维化   内皮间充质转化   冷诱导RNA结合蛋白   转化生长因子β1  

摘要： 目的:研究采用双重损伤法是否能建立宫腔粘连(intrauterine adhesion,IUA)动物模型,并在动物模型中研究内皮间充质转化(endothelial-to-mesenchymal transition,EndMT)是否参与IUA纤维化进程。通过动物模型及细胞实验研究冷诱导RNA结合蛋白(CIRBP)对EndMT的调控关系。 方法:通过机械损伤联合感染损伤来建立IUA模型。为验证EndMT的存在,在动物模型中检测血小板和内皮细胞粘附分子1(CD31)、α-平滑肌肌动蛋白(α-SMA)、波形蛋白(Vimentin)、EndMT转录因子Snail的定位及表达变化。为验证CIRBP对EndMT的调控,检测CIRBP、TGF-β1/Smad通路相关蛋白在动物模型中的表达变化;使用人脐静脉内皮细胞(HUVEC),敲降CIRBP,随后检测EndMT相关标志物蛋白、Snail、TGF-β1/Smad通路相关蛋白的表达变化。 结果:造模后腺体的数量显著减少(P<0.0001),宫腔出现粘连带;子宫内膜纤维化程度显著加深(P<0.01)。造模后,α-SMA在子宫内膜层高表达;Vimentin在子宫内膜上皮层和腺上皮中高表达。造模组有CD31和α-SMA双阳细胞,而对照组则没有。造模后CD31 m RNA明显降低(P<0.001);α-SMA m RNA和Vimentin m RNA升高(P<0.05)。蛋白变化与m RNA结果一致。造模后CIRBP的表达早期下降(P<0.001),随后升高(P<0.01)。通路蛋白TGF-β1、Smad3、p-Smad3均在造模后出现表达升高(P<0.001)。细胞实验结果显示,CIRBP敲降后,CD31表达升高(P<0.05),α-SMA、Vimentin表达下降(P<0.05);TGF-β1、Smad3、pSmad3、Snail表达也下降(P<0.05)。 结论:(1)双重损伤法能诱导IUA动物模型;(2)EndMT促进肌成纤维细胞的增殖,进而促进IUA宫内膜纤维化;(3)CIRBP可通过TGF-β1/Smad信号通路来调节EndMT。