关键词： 重度宫腔粘连   宫腔镜冷刀微剪分离术   生活质量  

摘要： 目的 探究宫腔镜冷刀微剪分离术治疗重度宫腔粘连的临床效果。方法 选取56例重度宫腔粘连患者，依据治疗方法不同分为研究组（应用宫腔镜冷刀微剪分离术治疗）与对照组（应用传统宫腔镜下电切分离术治疗），各28例。比较两组治疗时间、生活质量评分及临床疗效。结果 研究组住院时间、手术时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组社会、环境、躯体、心理评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组治疗总有效率92.86%高于对照组的64.29%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 宫腔镜冷刀微剪分离术治疗重度宫腔粘连患者可提升临床疗效，缩短治疗时间，改善生活质量，值得临床推广与应用。

关键词： 宫腔粘连   干细胞   再生医学  

摘要： 干细胞对薄型子宫内膜、子宫内膜损伤性疾病的预防和治疗具有重要的指导意义，也将为干细胞研究与发展带来革命性的突破。

关键词： 宫腔粘连   脐带间充质干细胞   脐带间充质干细胞条件培养液   纤维蛋白胶   Hippo信号通路   TGF-β信号通路  

摘要： 子宫内膜是一种高度再生的组织,女性在育龄期会经历400多个周期的子宫内膜形成、发育和脱落。子宫内膜主要由上皮细胞和起支持作用的间质细胞组成。子宫内膜分为功能层和基底层。功能层由致密的腺体组织和疏松的间质组成,随卵巢性激素水平的变化发生周期性脱落。基底层为靠近子宫肌层的1/3内膜,主要为间质组织,不受性激素影响,不发生周期性变化。子宫内膜表面上皮层的再生是基质细胞分化的结果,而不是剩余腺上皮的直接发育,因此一旦子宫内膜基底层受损则内膜很难修复,可能导致宫腔粘连(intrauterine adhesions,IUA)。宫腔粘连多继发于感染及创伤,会引起月经减少甚至闭经,还可能导致胚胎停育或不孕。目前临床上多采用宫腔镜宫腔粘连分离术联合雌激素治疗宫腔粘连,但是对于中、重度宫腔粘连仍然没有有效的治疗方案。 间充质干细胞具有易于从各种组织中分离、体外培养时有良好的分化潜能同时保持其生物学特性、较低的免疫反应、分泌抗炎分子、向损伤组织归巢以及对正常组织或细胞影响小的优点。因此间充质干细胞是细胞治疗以及再生医学的首选,已经在多个领域开展基础研究和临床应用研究。有多项基础实验与临床研究证实脐带间充质干细胞(umbilical cord-derived mesenchymal stem cells,UCMSCs)及其衍生物,如条件培养液(conditioned medium,CM)与外泌体(exosome,EXO),能够修复子宫内膜,抑制纤维化,是中、重度宫腔粘连潜在的治疗方案。 第一部分纤维蛋白胶的制备与UCMSCs胶内生长研究 目的:分离、培养及鉴定UCMSCs,制备纤维蛋白胶并对其性能及UCMSCs在其内生长情况进行评价。 方法: 1.无菌条件下取足月剖宫产健康胎儿的脐带,分离华通胶,利用组织块法分离UCMSCs,观察UCMSCs生长情况,传代培养。 2.利用流式细胞学检测第3代UCMSCs表面标记分子的表达情况,如CD90,CD105,CD29,CD44和CD73等。 3.制备纤维蛋白胶,观察不同浓度凝血酶、抑肽酶对纤维蛋白胶性能的影响。 4.利用CM-Dil标记UCMSCs,荧光显微镜下观察其表达情况。 ***-Dil标记UCMSCs在纤维蛋白胶内培养,观察其在不同浓度凝血酶、抑肽酶制备的纤维蛋白胶内生长及增殖情况。 结果: 1.组织块法培养UCMSCs生长、增殖情况良好,传代培养72～120小时进入对数生长期,120小时之后基本达平台期,能够传代15代以上。 2.流式细胞学检测第3代UCMSCs,高表达CD90,CD105,CD29,CD44和CD73,低表达CD45和HLA-DR,证实为UCMSCs。 3.凝血酶可以加快纤维蛋白胶成胶速度,抑肽酶可以延缓纤维蛋白胶降解时间。 4.应用CM-Dil标记与DAPI染色后,荧光显微镜下可见UCMSCs胞浆呈红色,胞核呈蓝色,整体形态为多角形或长梭形。 5.利用Image J图像处理软件分析各个时间点各组细胞生长的荧光密度。纤维蛋白胶内培养24小时和72小时不同浓度凝血酶、抑肽酶组UCMSCs生长无差异,培养120小时较高浓度抑肽酶组UCMSCs生长情况较好。各组不同时间点UCMSCs生长无差异,表明UCMSCs在纤维蛋白胶内能够生长,但是以1×10～5个/ml密度接种,培养120小时内未见细胞明显增殖。 结论: 纤维蛋白胶性状稳定,UCMSCs能够在其内生长,但未见增殖。 第二部分UCMSCs及其条件培养液通过不同途径治疗IUA大鼠的效果评价 目的:构建稳定的IUA大鼠模型;制备纤维蛋白-UCMSCs-CM胶;观察并比较腹腔注射UCMSCs、宫腔内注射纤维蛋白胶、宫腔内注射纤维蛋白-UCMSCs胶以及宫腔内注射纤维蛋白UCMSCs-CM胶对IUA大鼠子宫内膜修复的作用;以及观察腹腔及宫内途径注射UCMSCs后,其在子宫的分布情况。 方法: 1.双重损伤法构建IUA大鼠模型,造模后14天取材,进行HE和Masson染色,从子宫大体情况、子宫内膜厚度、腺体数目、纤维化面积等方面评价宫腔粘连情况。 2.制备UCMSCs-CM及纤维蛋白-UCMSCs-CM胶。 3.不同治疗方案对IUA大鼠子宫内膜修复的疗效评价 3.1双重损伤法构建IUA大鼠模型后2周给予干预。试验分为六个组,依次为正常组、阴性对照组(IUA组)、阳性对照组(腹腔注射组)、试验组A(纤维蛋白胶宫腔注射组)、试验组B(纤维蛋白-UCMSCs胶宫腔注射组)和试验组C(纤维蛋白-UCMSCs-CM胶宫腔注射)。 3.2取材:治疗后3天、7天、14天和28天进行鼠尾静脉采血。治疗后28天每组分别处死3只大鼠,观察子宫外观每侧宫角一半4%多聚甲醛固定,一半-80℃冻存。 3.3评价指标

关键词： 条件重编程技术   小鼠子宫内膜上皮细胞   宫腔粘连   Hedgehog通路抑制剂   印度刺猬蛋白  

摘要： 背景:子宫内膜的组成包括单层柱状上皮以及位于上皮层下面的多细胞基质层。当子宫内膜受到外源性的损伤或感染而不能自我修复时,会导致宫腔粘连（Intrauterine adhesion,IUA）,内膜的上皮细胞发生大量丢失,子宫内膜发生纤维化和粘连。IUA的临床特征为月经量变少、闭经、妊娠失败、反复流产和胎盘异位等。IUA的临床治疗主要通过宫腔镜解粘连术,以及术后辅助机械屏障和激素治疗,但是对于中重度IUA,这些治疗方法往往预后较差,复发率可高达62%。寻求中重度IUA的有效治疗方法一直是临床上亟待解决的问题。采用细胞移植治疗IUA,需要解决种子细胞的来源问题。另外,对于宫腔粘连的发生机制目前还不十分清楚,仍需进一步深入研究以便为临床IUA治疗找到新的靶点。 方法:1.通过条件重编程（Conditional reprogramming,CR）技术稳定增殖小鼠子宫内膜上皮细胞（Mouse endometrial epithelial cells,MEECs）;2.利用细胞免疫荧光和免疫组化鉴定MEECs的组织特异性和成体干性;3.利用野生型MEECs细胞移植修复小鼠IUA,观察其再生修复效果。4.基于前期发现的印度刺猬蛋白（Indian hedgehog,Ihh）在IUA小鼠子宫组织中的表达增高,采用qPCR进行验证。同时利用CRISPR/Cas9技术建立Ihh敲除的MEECs(Ihh-/-MEECs)并进行单克隆细胞的筛选。5.将野生型和Ihh-/-MEECs细胞移植修复IUA小鼠,比较两种细胞移植修复效果,分析Ihh在MEECs细胞再生修复小鼠IUA过程中的作用;6.利用hedgehog通路特异性抑制剂（Vismodegib）预处理IUA小鼠,比较分析Ihh信号通路在IUA的形成以及MEECs移植修复IUA的作用;7.利用MEECs细胞建立小鼠子宫内膜损伤的体外模型,通过Ihh敲除或过表达、免疫荧光、免疫印迹、报告基因活性等方法,初步探索了Ihh信号通路参与调控MEECs再生修复小鼠IUA的分子机制。 结果:***可以在体外稳定增殖传代培养,并且表达组织特异性标记分子（epithelial cell adhesion molecules,Ep CAM）和Mucin1（MUC1）,以及成体干性标记分子P63和CD44,表明MEECs细胞是来源于小鼠子宫内膜上皮组织。 ***细胞移植组的小鼠宫腔内膜有明显较高水平的P63表达,表明移植MEECs细胞能够促进受损小鼠子宫内膜上皮的再生修复,同时明显抑制纤维化。 ***验证了前期转录组测序结果,Ihh在IUA小鼠子宫组织显著增高,同时观察到Krüppel样转录因子（Krüppel-like transcription factor）KLF9在IUA组也表达上调。 4.利用CRISPR/Cas9技术成功敲除了MEECs中的Ihh基因,Ihh-/-MEECs细胞的增殖速率明显低于野生型MEECs,表明Ihh可以影响MEECs细胞的增殖。 5.野生型和Ihh-/-MEECs细胞移植修复IUA小鼠,结果发现野生型MEECs细胞明显修复IUA小鼠子宫内膜形态同时抑制纤维化,Ihh-/-MEECs可以对受损的小鼠子宫内膜进行一定程度的修复,但效果不及野生型MEECs细胞。野生型MEECs移植组小鼠的Ki67和Cyclin D1（Ccnd1）的m RNA表达显著高于其它组,也验证了Ihh参与MEECs细胞再生修复小鼠IUA。另外,IUA小鼠子宫组织的Hedgehog通路的相关分子,Ihh、跨膜受体蛋白Patched（Ptch）1、胶质瘤相关的肿瘤基因（Glioma-associated oncogene,Gli）1表达均明显升高,Hedgehog通路被激活。野生型MEECs移植组这些基因的表达已经恢复至假手术组相当的水平,而Ihh-/-MEECs移植组中这些基因的表达也显著降低。且损伤组中纤维化标记分子波形蛋白（Vimentin）、转化生长因子β1（Transforming growth factor-b1,Tgfb-1）、Ⅰ型胶原纤维（CollagenⅠ,Col1a1）、和纤维粘连蛋白（Fibronectin）的表达显著增高。结果表明内膜损伤诱导小鼠子宫组织Ihh高表达和Hedgehog通路激活,从而导致子宫内膜纤维化。 6.与损伤组相比,Vismodegib处理组小鼠子宫组织Ihh、Ptch1和Gli1的m RNA水平显著降低,Vimentin、Tgfb-1、Col1a1和Fibronectin纤维化标记分子表达也显著降低,同时内膜容受性分子整合素β3（Integrin beta 3,Itgb3）和白血病抑制因子（Leukemia inhibitory facto

关键词： 通脉暖胞汤   宫腔粘连   激素序贯疗法   宫腔再粘连  

摘要： 目的:通过观察通脉暖胞汤联合雌、孕激素序贯疗法与单纯序贯疗法在预防TCRA术后宫腔再粘连的临床疗效差异,探讨该思路在治疗寒凝血瘀型IUA行TCRA术后宫腔再粘连的调节机理及临床疗效。方法:选取江西中医药大学附属医院妇科就诊的60例符合纳入标准及排除标准的IUA患者,并且中医辨证分型为寒凝血瘀型。将60例患者随机分为对照组和试验组,每组30例。每组病人均于月经干净后的3-7天内行TCRA术,对照组于术后仅采用雌、孕激素序贯治疗,而试验组在对照组基础上联合通脉暖胞汤治疗。两组治疗三个疗程,随访三个疗程。治疗期间注意患者安全性指标是否变化。观察、记录两组治疗前后各项指标,从而将研究数据进行统计学分析。1.治疗方法对照组:TCRA术后第二天,开始服用雌二醇/雌二醇地屈孕酮片复合包装(芬吗通),1片/次红片,3次/天,14天后加服黄片,1次/片,1片/天。试验组:TCRA术后第2天在对照组基础上加服通脉暖胞汤(每天1剂,150ml/次,2次/天)。治疗过程中两组患者避孕套避孕,若确诊为意外妊娠,立即停止用药。治疗一个疗程即进行下一疗程,下一疗程月经第五天起按第一疗程服芬吗通,并持续服用三个疗程;通脉暖胞汤连续服用三个疗程,经期不停药。疗程完成后选择在月经干净三至七天内再进行宫腔镜探查,手术过程同上,并记录复粘数目,IUA程度评分、中医症候积分以及子宫内膜厚度变化等。治疗期间若彩超结果提示内膜过薄厚度未达到7mm,则酌情延长雌激素的使用周期。2.疗程及观察指标疗程:一个月经周期为一疗程,治疗全程为三个疗程(即3个月经周期)。观察指标:(1)一般资料:患者年龄、初潮年龄、流产史、宫腔操作史以及治疗前IUA程度。(2)疗效性指标:临床总有效率、治疗前后IUA评分、子宫内膜厚度、中医证候积分以及中医证候总疗效等。(3)安全性指标:血常规、尿液分析、粪便检查;肝、肾功能检查;凝血系列检查、常规心电图、腹部泌尿系彩超。结果:1.基线比较:与患者年龄、初潮日期、宫腔操作次数、流产史、治疗前IUA程度比较,结果显示差异均无统计学意义(P>0.05)。因此,两组基线资料分配均匀,具有可比性。2.临床总疗效方面:根据IUA临床疗效判定的标准,治疗3个月后宫腔镜复查显示:试验组患者痊愈20例,有效8例,无效2例,其临床总有效率为93.3%;对照组患者痊愈4例,有效17例,无效9例,临床总有效率为70%。经检验,差异具有显著统计学意义(P<0.001),试验组治疗效果明显优于对照组。***评分方面:试验组与对照组患者治疗后差异有统计学意义(P<0.05)。与自身治疗前后相比,两组IUA评分均较治疗前明显增加,经非参数检验,差异均有显著统计学意义(P<0.001),因此两组均可降低IUA评分,且试验组优于对照组。4.子宫内膜方面:治疗前试验组、对照组内膜平均厚度分别为4.64±1.03mm、4.80±1.08mm。治疗后两组内膜厚度为8.68±1.03mm、7.21±1.10mm。经检验,治疗后两组数据差异有显著统计学意义(P<0.05)。与自身相比,两组子宫内膜厚度较治疗前均增加(P<0.01),因此认为两种治疗方式均可增加内膜厚度,但试验组的效果优于对照组。5.中医证候积分方面:两组IUA患者治疗前、后的中医证候包括月经的量色质、小腹疼痛以及舌象等情况皆进行了量化评分,经检验,结果均有统计学差异(P<0.05),试验组相比对照组可以明显改善患者的临床症状,提高生活质量。6.中医证候总疗效方面:试验组IUA患者痊愈8例、显效13例、有效7例、无效2例,总有效率为93.3%;对照组IUA患者痊愈2例、显效2例、有效17例、无效9例,总有效率为70%。运用非参数检验,差异有统计学意义(P<0.05),试验组对寒凝血瘀证候的改善显著优于对照组。7.安全性评估:TCRA治疗后3个月复查安全性检测指标,60例患者检查结果均未见异常,6例患者服药时偶见恶心、反胃等胃肠道反应,嘱密切观察半小时后上述症状自行消失。结论:1.通脉暖胞汤联合雌孕激素序贯疗法预防TCRA术后宫腔再粘连相比单纯使用雌孕激素序贯疗法疗效更好,值得推广。2.立足寒凝血瘀证型,辨证论治,运用中西医结合治疗手段,可有效降低TCRA术后宫腔复粘率,增加术后内膜厚度,缓解一系列临床症状,恢复月经周期。

关键词： 热休克蛋白47   宫腔粘连   转化生长因子β1  

摘要： 目的 探讨热休克蛋白47 （HSP47）在宫腔粘连患者中表达及与转化生长因子β1（TGF-β1）的关系。方法 选取26例宫腔粘连患者设为观察组；同期20例接受宫腔镜检查排除宫腔粘连者设为对照组。所有入组者均在静脉全身麻醉下接受宫腔镜检查，并评估宫腔粘连情况，同时留取子宫内膜送检HSP47和TGF-β1表达水平，比较两组HSP47和TGF-β1浓度OD值，统计两组HSP47和TGF-β1表达阳性率，分析宫腔粘连评分与HSP47和TGF-β1表达相关性。结果 观察组HSP47浓度、TGF-β1浓度OD值分别为（0.157±0.012）和（0.389±0.027）lg（1/trans），显著高于对照组的（0.030±0.001）和（0.076±0.004）lg（1/trans）(P<0.05)。观察组HSP47表达阳性率、TGF-β1表达阳性率分别为88.5%和84.6%，均显著高于对照组的35.0%和20.0%（P<0.05）。宫腔粘连评分与HSP47和TGF-β1表达均呈正相关（P<0.05）。结论 宫腔粘连者HSP47和TGF-β1表达阳性率及水平明显增高，且随着宫腔粘连严重程度的加重，HSP47和TGF-β1表达水平增高。

关键词： 小于胎龄儿   子宫内膜厚度   活产   子宫内膜厚度   鲜胚移植   冻胚移植   倾向评分匹配   子宫内膜厚度   诺莫图   预测模型   宫腔粘连   βklotho   PI3K/AKT   纤维化  

摘要： 研究背景:成功的妊娠必须具备三个条件:胚胎、子宫内膜以及两者之间的关系。其中子宫内膜容受性被广泛认为是获得活产的重要因素,子宫内膜厚度(Endometrial thickness,EMT)恰好可以通过经阴道超声容易测量。我们的研究主要聚焦于内膜相关不孕症,并选择了目前在临床上仍然有很多难点需要攻克的薄型子宫内膜作为研究方向。薄型子宫内膜的定义尚无共识,广泛被接受的截断值为7～8mm。大部分研究认为当EMT<7～8mm时,妊娠率下降且产科并发症增加。但是在我们的生殖中心,通常在人绒毛膜促性腺激素(Human chorionic gonadotropin,hCG)触发排卵当天(hCG扳机日)EMT≤7.5mm来诊断薄型子宫内膜。我们的一系列研究也是使用7.5mm的截断值,并得到了有意义的结论。目前,薄型子宫内膜的治疗方式有限,效果也并不确定。一方面,对于薄型子宫内膜患者,应当选择直接鲜胚移植(Fresh embryo transfer,Fre-ET)还是择期冻胚移植(Frozen-thawed embryo transfer,FET),目前国际研究对此尚有争议;另一方面,对于这些患者,若选择择期FET时,进行内膜准备以期待内膜得以增长的概率难以估计,不利于进行个体化诊疗。并且随着辅助生殖技术的发展,子代安全性越来越成为人们关注的焦点。为解决以上问题,我们开展了以下3个临床研究:1.我们首次探索了体外受精(In vitro fertilization,IVF)/卵胞浆内单精子注射(Intracytoplasmic sperm injection,ICSI)新鲜胚胎移植周期中hCG扳机日EMT与分娩小于胎龄儿(Small for gestational age,SGA)的关系;2.回顾性研究了薄型子宫内膜患者在IVF/ICSI的治疗周期中,胚胎移植(Embryotransfer,ET)类型对妊娠结局的影响;3.首次建立了 Nomogram评分系统用于预测薄型子宫患者采取FET时,内膜能够增长至7.5mm以上的概率。宫腔粘连(Intrauterineadhesion,IUA)为薄型子宫内膜重要且常见的病因,是由于产后出血刮宫过度、人工流产等各种宫腔操作损伤到了子宫内膜基底层,在内膜损伤愈合过程中,表面形成粘连带或疤痕粘连在一起,导致宫腔不同程度的闭塞,常伴发月经量减少、腹痛和不孕等临床症状。子宫内膜创面纤维化形成被认为是IUA的主要的病理表现。纤维细胞增生学说目前在发病机制中占主导地位,当所受的创伤超过了受损内膜周围正常细胞的再生能力时,炎性细胞因子和纤维化因子发挥作用,刺激了基质成纤维细胞增殖,使其合成纤连蛋白和胶原蛋白增加,并在缺损组织处大量沉积,从而进行修复,出现子宫内膜纤维化和疤痕,发生IUA。近年来,有学者对βklotho(KLB)对各种人类肿瘤和纤维化疾病的发生和发展的影响进行了一些研究。已有研究证实KLB影响了肝脏纤维化、肝癌、肺癌以及甲状腺癌等的发生发展。但是目前暂未见其与子宫内膜基质细胞以及子宫内膜纤维化的有关报道。我们通过免疫荧光和免疫印迹等实验证明KLB蛋白在IUA患者的子宫内膜基质细胞中显著高表达。同时,IUA患者及正常女性的原代基质细胞中KLB蛋白和纤维化标志物Fibronectin的表达具有显著相关性。为此,我们使用TGF-β1建立IUA细胞模型,开展了进一步研究,探讨KLB与子宫内膜纤维化之间的潜在联系,深入研究其作用机制。第一部分 在IVF/ICSI过程中子宫内膜厚度与小于胎龄儿的发生率相关研究目的:探索IVF/ICSI治疗过程中EMT是否与不良产科和新生儿结局有关。研究方法:纳入3157名42岁以下的女性,她们从2017年1月到2018年12月在山东大学生殖医院接受IVF/ICSI治疗,通过Fre-ET获得单胎活产。通过测量hCG扳机日的EMT,将所有的患者分为三组:≤7.5,7.5-12和>12mm。其中132名EMT≤7.5mm,2166名7.5mm12mm。主要结局指标是新生儿结局,包括胎龄、出生体重、SGA、大于胎龄儿和早产。考虑到分娩时的孕龄对新生儿出生体重至关重要,我们认为SGA是一个具有代表性的指标。因此,在发现EMT和SGA发生率之间的关系后,我们对预测SGA发生率的变量进行单变量回归分析和多因素回归分析,判断EMT是否为影响SGA的独立影响因素。研究结果:与EMT>12mm组的女性相比,EMT≤7.5mm组的女性分娩SGA的风险显著增加(调整后比值比[Adjusted oddsratio,AOR]2.391;95%置信区间[Confidenceinternal,CI]1.155-4.950;P=0.019)。此外,母亲的身体质量指数(P<0.001)、继发性不孕(P=0.022)、胎儿

关键词： 中-重度宫腔粘连   补肾活血中药   子宫内膜厚度  

摘要： 目的 研究补肾活血中药联合西药雌孕激素序贯疗法对于中-重度宫腔粘连术后患者子宫内膜厚度及子宫动脉血流的影响。方法 选取94例中-重度宫腔粘连术后患者，按照随机数字表法将其分为对照组与研究组，每组47例。研究组采用补肾活血中药联合雌孕激素序贯疗法，对照组单用雌孕激素序贯疗法。比较两组临床疗效、子宫内膜血流参数及子宫内膜厚度。结果 研究组患者子宫内膜血流参数搏动指数（PI）、阻力指数（RI）均明显低于对照组，子宫内膜明显厚于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组治疗总有效率为95.74%，明显高于对照组的76.60%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 补肾活血中药联合雌孕激素治疗中-重度宫腔粘连患者有助于改善患者临床症状，增加子宫内膜血流，疗效显著。

关键词： 微粉化雌二醇   阴道给药   内膜容受性   胞饮突   薄型子宫内膜   微粉化雌二醇   阴道给药   Wnt通路   VEGFA   宫腔粘连   微粉化雌二醇   阴道给药   子宫内膜   妊娠结局   薄型子宫内膜   激素替代周期   微粉化雌二醇   阴道给药   妊娠结局  

摘要： [研究背景]薄型子宫内膜(thin endometrium,TE)是指子宫内膜的厚度低于能够获得妊娠的阈值,目前公认的是6-7mm。关于薄型子宫内膜的病因,目前多数研究认为与反复宫腔操作、感染、子宫动脉栓塞后子宫内膜供血不足有关,可能与持续口服避孕药、克罗米芬促排卵的应用等有关。子宫内膜容受性即母体子宫内膜接受胚胎的能力,胚胎只有在着床窗口期才能完成定位黏附植入,这一时期子宫内膜发生了特殊的形态、生理和分子生物学的变化来易化胚胎植入。薄型子宫内膜不仅影响子宫内膜容受性影响胚胎种植致妊娠率低,还增加产科并发症的发生,如何改善薄型子宫内膜(中重度宫腔粘连、人工助孕治疗中反复子宫内膜薄)的子宫内膜容受性是当今生殖医学研究的热点和难点。雌激素阴道给药直接作用子宫等靶器官,避免了胃肠吸收和肝脏首过效应,还可避免雌二醇(E2)在肠、肝脏被转化为雌酮(E1),使E2/E1更接近生理比值,同时维持稳定的血药浓度。阴道长约8-12cm,表面的皱褶不仅使阴道具有较好的扩张性,同时使其吸收面积提高到了 95cm2。阴道周围布满动静脉网,使得药物迅速、便利地吸收入血,直接作用于子宫等靶器官。阴道给药可减少乳房胀痛等全身副反应的发生率,从而会增加患者的依从性。雌激素阴道给药因其以上优势被逐渐应用于生殖领域,尤其疑难病例的改善中,如有生育要求的重度宫腔粘连分离术后内膜修复、反复移植失败、难治性薄型子宫内膜等。国内外雌激素阴道用药的研究多局限于生殖领域的临床应用、围绝经期妇女的基础研究及临床应用,目前尚无雌激素阴道给药用于薄型子宫内膜的系统研究报道,所以临床上尚未建立雌激素阴道给药方案和治疗常规,如果针对雌激素阴道给药的临床应用及作用机制进行总结分析,这将使我们全面了解雌激素阴道给药对于子宫内膜环境及容受性的影响,会对临床上解决薄型子宫内膜患者的生育难题提供关键的支持。本研究首先招募子宫内膜不受自身雌激素影响的卵巢早衰患者给予阴道给药和口服给药雌二醇,初步研究雌激素阴道给药对于人薄型内膜容受性的影响,其后通过薄型子宫内膜大鼠模型研究进一步观察阴道给药对于薄型子宫内膜的修复作用及可能的相关机制,最后观察雌激素阴道给药在临床中的应用效果。本研究分为四个部分,第一部分:雌孕激素阴道给药改善薄型子宫内膜容受性的初步研究;第二部分:雌激素阴道给药改善薄型子宫内膜大鼠模型内膜环境及容受性的相关机制研究;第三部分:雌激素阴道给药在中重度宫腔粘连分离术后的临床应用;第四部分:雌激素阴道给药在薄型子宫内膜冻融胚胎移植周期中的临床应用。第一部分雌孕激素阴道给药改善薄型子宫内膜容受性的初步研究[目的]比较雌孕激素阴道和口服给药在薄型子宫内膜增殖和分泌转化及内膜容受性中的作用。[方法]招募卵巢早衰患者30人,采用随机数字表法随机分为两组,A组口服给予2mg雌二醇/地屈孕酮,B组阴道给予1mg雌二醇/地屈孕酮,序贯28天。分别于给药14和21天时抽血化验激素水平、阴道超声测量内膜厚度及内膜血流、一次性宫腔组织吸引管吸取子宫内膜组织通过HE染色、扫描电镜、免疫组织化学检测进行内膜组织形态、功能学评价。[结果]1.激素水平测定给药14天和给药21天,阴道给药组的血E2水平明显高于口服组(P<0.001);其FSH和LH水平较用药前下降幅度更大(P<0.05)。给药14天,阴道给药组的内膜组织E2水平明显高于口服组及正常对照人群排卵期(P<0.001)。2.超声检测结果给药14天和给药21天,阴道给药组的内膜厚度明显高于口服组(P<0.001)。给药14天,其子宫内膜血流参数PI、RI低于口服给药组(P<0.05)。3.内膜组织常规HE染色形态学检测给药14天时,阴道给药组多呈增殖中晚期改变,而口服组内膜呈增殖中期改变。给药21天时,阴道给药组内膜呈分泌中期改变,而口服给药组内膜呈分泌早期改变。比较两组NIS-Elements图像分析系统采集图像结果示:给药14天和21天时,阴道给药组子宫内膜的腺体周长、腺体总面积、腺上皮细胞面积、腺上皮平均高度、腺腔面积、腺体百分比、腺上皮和腺腔百分比均高于口服给药组,差异有统计学意义(P<0.05)。4.两组子宫内膜组织容受性因子ER、PR、LIF、Integrin β 3、MMP9、VEGF表达水平比较给药14天和21天时,阴道给药组的内膜腺体和间质ER表达水平均高于口服组(P<0.05)。给药14天时,阴道给药组的内膜腺体和间质PR表达水平均低于口服给药组,差异无统计学意义(P>0.05)。给药21天时,阴道给药组的内膜腺体PR表达水平低于口服给药组,间质的PR表达水平高于口服给药组,差异均无统计学意义(P>0.05)。给药14天时,阴道给药组的间质VEGF表达水平高于口服给药组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组间腔上皮、腺上皮和间质的LI

关键词： 宫腔粘连   中西医结合治疗   人工周期法   补肾化瘀   Meta分析  

摘要： 目的:通过Meta分析的方法,分析归纳中西医结合治疗方案对于预防宫腔粘连患者术后再粘连的疗效情况,及其对比单纯西医治疗的优势,为此类疾病的治疗提供更好的治疗方案,以及科学的临床用药依据和循证指导。方法:通过检索Pubmed、CNKI(中国知网)、万方医学网、VIP(维普电子期刊全文数据库)等文献数据库,收集运用中西医结合方法预防宫腔粘连患者术后再次粘连的随机对照试验相关文献,检索词为“宫腔粘连术后预防”、“宫腔粘连术后再粘连”、“宫腔粘连术后复发”、“中西医结合”、“随机”等关键词,检索时间为数据库建立时间到2021年10月31日,严格根据纳入和排除标准,筛选符合研究的文章,并用Cochrane风险偏差评估工具评估纳入研究的质量,再提取所需要的数据并使用Cochrane Library提供的Rev Man5.3软件分析收集的数据。结果:通过筛选,此次研究共计纳入15篇符合要求的试验,实验组650例病例,对照组649例病例,共计1299例,其中不包含因各种原因导致脱落的11例数据。Meta分析后数据提示中西医结合预防复发相较于单纯西医人工周期有更有效的促进临床综合治疗效果(OR=4.05,95%CI=[2.40,6.82],Z=5.25,P<0.05);能提升月经恢复率(OR=3.37,95%CI=[2.18,5.22],Z=5.45,P<0.05);促进宫腔粘连疗效(OR=3.02,95%CI=[1.58,5.76],Z=3.35,P<0.05);降低患者术后宫腔粘连复发(OR=0.27,95%CI=[0.12,0.60],Z=3.22,P<0.05);并能增加妊娠率(OR=1.97,95%CI=[1.16,3.34],Z=2.50,P<0.05);可以降低子宫内膜穿支血流I级分布、增加II级和III级分布,I级(OR=0.24,95%CI=[0.15,0.37],Z=6.53,P<0.05),II级(OR=1.78,95%CI=[1.18,2.69],Z=2.73,P<0.05),III级(OR=2.50,95%CI=[1.62,3.85],Z=4.13,P<0.05);促进子宫基底层内膜的修复生长(MD=1.28,95%CI=[1.11,1.44],Z=15.07,P<0.05);能帮助降低子宫动脉PI、RI,PI(MD=-0.11,95%CI=[-0.15,-0.06],Z=4.59,P<0.05),RI(MD=-0.04,95%CI=[-0.06,-0.02],Z=4.06,P<0.05);减少宫腔粘连评分(SMD=-1.01,95%CI=[-1.83,-0.38],Z=2.97,P<0.05)。结论:1.中西医结合治疗方案可以显著提高预防宫腔粘连术后复粘的临床综合疗效,有利于月经的恢复,加快子宫基底层内膜修复再生,进而有利于提高子宫内膜对胚胎的接受度而增加怀孕几率,还能有效削减子宫动脉血流运行阻力,改善子宫血流灌注和血供,从而降低宫腔粘连的早期复发率,且疗效均优于单纯西医组。2.补肾活血类中药联合人工周期法,比单纯人工周期治疗更能够促进子宫内膜的生长,从而促使内膜恢复,且效果更为明显,但由于在此次Meta分析中无法确定子宫内膜生长与雌激素作用用量之间的定量关系以及宫腔粘连术后最佳雌激素用量,仍有待通过大量的、多中心药物临床治疗的实践去进行理论分析印证。3.本研究方法仍存在一定的缺陷,即所纳入的随机对照研究对象均为小样本数量研究,且中医药的论文绝大部分是中文文献,缺乏高质量的英文文献,致使研究结果稳定性不高,缺乏绝对说服力,所以,结论仍需通过大量有效的临床随机研究来证实。