关键词：
伏立康唑
特异质型肝损伤
群体药代动力学
炎症
代谢产物
摘要：
药物性肝损伤是引起急性肝衰竭(ALF)最常见的原因。临床中遇到的药物性肝损伤除了扑热息痛过量导致的以外,大多数都是特异质型的。伏立康唑作为一种广谱、三唑类抗真菌药,其近年来频发的肝毒性等不良反应事件及其导致的停药事件备受关注。本文首先根据服用伏立康唑患者的临床资料,建立伏立康唑的群体药代动力学(PPK)模型,考察多个协变量对伏立康唑药动学的影响。采用拟合优度图作图法、非参数自举法、可视化预测检验(VPC)和归一化预测分布误差(NPDEs)对PPK模型进行验证。结果显示,VCZ及其代谢物VNO具有一级吸收和非线性消除的一房室模型特征,伏立康唑的CL群体典型值为2.60 L/h,V的典型群体值为212.13 L,伏立康唑代谢物氮氧化伏立康唑的CL群体典型值为6.04 L/h,V的典型群体值为10.18 L,CYP2C19基因型是影响VCZ清除率的显著因素。通过贝叶斯反馈法获得VCZ和VNO在患者体内的药动学参数,包括伏立康唑及其N-氧化物的谷浓度、峰浓度、AUC以及代谢物VNO的构成比。最终模型对VCZ和VNO的浓度预测均较为准确。利用群体药代动力学研究方法构建模型预测伏立康唑及其主要代谢物N-氧化伏立康唑的峰浓度与谷浓度,考察伏立康唑肝毒性与人体内药物暴露之间的相关性,探索肝损伤与炎症是否存在关联性。结果表明,VCZ的峰浓度、稳态谷浓度及代谢物VNO的构成比与肝损伤之间没有显著性差异。该结果说明CYP2C19基因型虽然影响伏立康唑的药物暴露量,但伏立康唑的暴露量与肝损伤之间无相关性,提示VCZ所致的药物性肝损伤可能与其他因素有关。鉴于此,对临床患者的病例资料进行整理分析,利用Logistic回归模型,探究炎症与VCZ所致肝损伤之间的关系。结果表明,炎症与肝损伤之间存在相关性,(比例值(OR)为2.049)。除此之外,进行了伏立康唑代谢产物的鉴定,一共鉴定出23种代谢产物,代谢途径包括氧化、还原、脱水、裂解、甲基化及葡萄糖醛酸化等,丰富了目前对伏立康唑代谢途径的了解,为伏立康唑所致的肝损伤等不良反应的研究提供数据支持。为了进一步研究炎症状态下伏立康唑所致肝损伤的具体机制,我们构建了炎症状态下的肝损伤模型,12只野生型C57小鼠与12只TLR4基因敲除型小鼠分别分为:LPS组与LPS+VCZ组,LPS组连续两天给予LPS,第二次给予LPS后2h给予羟丙基纤维素钠溶液,LPS+VCZ组连续两天灌胃给予伏立康唑,在第二次伏立康唑给药前2小时腹腔注射LPS溶液。收集小鼠血浆及组织样本。测定肝脏生化指标,观察肝组织切片的病理变化,采用实时荧光定量PCR技术对可能通路的上下游分子进行基因水平表达的检测。结果表明,LPS组野生型小鼠的促炎细胞因子IL-1β、IL-6、TNF-α等的表达显著性高于基因敲除型小鼠。鉴于TLR4是革兰阴性菌细胞壁成分LPS的受体,基因敲除型小鼠TLR4功能缺失,给予脂多糖后LPS无法结合TLR4激活炎症通路,说明野生型小鼠的炎症造模成功。LPS+VCZ组野生型小鼠相比于基因敲除型小鼠,其血浆中ALT、AST、AKP及TBA等肝功能生化指标结果升高,肝脏组织病理切片可见肝细胞损伤,且胆汁酸转运体BSEP、MRP2显著性下调,NTCP、CYP7A1等显著性上调,核受体FXR表达降低,提示LPS诱导的炎症状态下伏立康唑可能会使野生型小鼠产生肝毒性。但是,TLR4基因敲除的小鼠无炎症产生,无明显的肝损伤,提示VCZ致肝损伤可能与TLR4介导的炎症信号通路有关。综上所述,CYP2C19的基因多态性与VCZ及VNO的暴露量有关,伏立康唑肝毒性与人体内药物暴露之间无相关性,而肝损伤与炎症存在关联性。伏立康唑的代谢产物鉴定丰富了VCZ的代谢途径,为其肝毒性等不良反应提供数据支持。整体动物模型表明,炎症状态下VCZ致小鼠肝损伤的发生机制可能是:LPS与TLR4结合,激活炎症信号通路,引起促炎细胞因子IL-1β、IL-6、TNF-α的释放增加,降低了伏立康唑的肝损伤阈值,促炎细胞因子抑制核受体FXR的活性,增加胆汁酸的肝内合成,抑制其外排,从而诱发药物性肝损伤。
欢迎来到三峡大学图书馆！
