关键词： 鼻咽癌   临床因素   放化疗   靶区体积   毒副反应  

摘要： 目的:前瞻性纳入真实世界初治鼻咽癌病例,收集临床相关重要信息,包括放化疗强度、放疗的剂量体积因素以及主诊医师因素,分析与严重毒副反应发生相关的关联因素,为临床提供参考。 方法:前瞻性收集2018年5月1日至2019年12月在四川省肿瘤医院某一病区接受根治性放化疗的初治无远转鼻咽癌患者,纳入标准为:(1)2018年5月1日至2019年12月31日在四川省肿瘤医院某放疗病区就诊的初治鼻咽癌患者;经病理确诊且EBER原位杂交必须阳性;有完整的初始临床病例资料的鼻咽癌患者;治疗前患者的骨髓功能以及肝肾功能正常。收集患者的一般特征、放化疗相关资料、远期毒副反应资料。毒副反应分级采用美国肿瘤放射治疗协作组(Radiation Therapy Oncology Group,RTOG)标准评估。在随访的第3-4年进行远期毒性反应问卷评估。根据主诊医生的不同将患者分成A、B、C三组。因为患者之间照射次数和靶区总剂量不同,我们查阅为患者制订的调强放疗计划,以患者全身(BODY)接受的某个剂量梯度(对应180c Gy、200c Gy、220c Gy、230c Gy每次)的受照体积作为剂量体积因子分析。使用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,采用Log-rank检验比较组间差异,使用Cox比例风险回归模型分析Overall survival(OS)、Event free survival(EFS)的影响因素。正态资料使用单因素方差分析、偏态资料使用非参数秩和检验(KruskalWallis H检验)分析剂量-体积直方图(dose-volume diagrams,DVH)中的BODY剂量体积因子差异。通过采用单因素和多因素Logistics回归分析与严重远期毒副反应相关的临床指标。 结果: 1.生存分析:本研究最终共纳入144名患者,截止随访终点,总共发生了16例(11.11%)死亡事件。其中A组死亡4例(2.78%);B组死亡7例(4.86%);C组死亡5例(3.47%)。整体患者的3年OS为93.1%,EFS为86.1%;4年OS为88.4%,EFS为82.5%。其中A组3年OS、EFS,4年OS、EFS分别为95.0%、82.5%,89.2%、80.0%;B组为90.6%、84.4%,89.1%、84.4%;C组为95.0%、92.5%,87.0%、81.9%。三组间采用Logrank检验比较,生存率差异无统计学差异(P值>0.05)。 2.预后分析:入组患者整体单因素分析显示老年(≥65岁)、T4、N2-3、IV期、3度以上急性黏膜炎与OS相关,老年、T4、N2-3、IV期、2度以上贫血、3度以上血小板减少、3度以上急性黏膜炎及3度以上急性咽、食管炎与EFS相关。多因素分析显示老年、T4、N2-3、3度以上急性黏膜炎与OS相关,老年、T4、N2-3与EFS相关。 3.远期毒副反应及关联因素分析: (1)随访第3-4年,晚期毒性反应发生率由高到低依次为唾液腺损伤89例(72.95%)、听力障碍66例(54.10%)、黏膜反应44例(36.07%)、脑功能损伤33例(27.05%)、皮肤反应26例(21.31%)、颈部僵硬25例(20.49%)、喉损伤17例(13.93%)、眼损伤15例(12.30%)、张口受限14例(11.48%)、吞咽困难9例(7.38%)。 (2)关联分析显示,远期黏膜反应与急性肾损伤程度相关;听力障碍与不同主诊医师与剂量体积因子相关;脑功能损伤与剂量体积因子、急性黏膜炎、急性唾液腺损伤相关;眼损伤发生急性黏膜炎相关;喉损伤、张口受限、听力障碍、颈部僵硬与剂量体积因子相关;皮肤反应与急性肝损害以及剂量体积因子相关;唾液腺损伤与急性的唾液腺损伤程度相关。 (3)不同主诊医师在放疗剂量体积、联合化疗周期数等存在治疗方案的不同。C组的剂量体积显著大于A、B组(P<0.05),B组较A、C组双药或三药联合化疗周期数更多,存在统计学差异(P值<0.05)。 4.结论:(1)本队列患者3年生存率和4年生存率接近前瞻性临床试验报道。不同治疗组之间生存率没有显著差异;(2)晚期毒性反应发生率由高到低依次为唾液腺损伤、听力障碍、黏膜反应、脑功能损伤、皮肤反应、颈部僵硬、喉损伤、眼损伤、张口受限、吞咽困难。(3)剂量体积因子可能是影响远期毒副反应的重要因素。在靶区勾画、计划设计及剂量强度方面,治疗的均质化有助于降低主诊医生差别带来的远期毒性反应。

关键词： 戊型肝炎病毒   胆囊炎   血小板   贫血   白细胞  

摘要： 目的:了解非结石性胆囊炎和血液系统损伤在戊型肝炎患者中的发生率及进一步的临床意义。 方法:1.纳入从2013年5月至2022年2月就诊于重庆医科大学附属第一医院的127例急性戊型肝炎患者。收集患者的一般信息(年龄、性别等)、肝功能、凝血象、血常规、临床并发症及相应的影像学资料。按照纳入和排除标准最后共筛选出114例急性戊型肝炎患者。分为胆囊炎组和非胆囊炎组,分析两组患者的一般资料、实验室指标和相关并发症的差异。对胆囊炎组的患者进行单因素分析,有统计学意义的指标进一步行Logistic回归分析,以确定非结石性胆囊炎发生的独立危险因素。2.回顾性分析2013年5月至2023年7月重庆医科大学附属第一医院的收治的201例急性戊肝患者和58例急性甲肝患者的临床资料。按照纳入和排除标准最后共筛选出170例急性戊型肝炎患者和49例急性甲型肝炎患者。收集患者的性别、年龄、血常规、肝功能、凝血象及临床并发症等临床资料。分析戊型肝炎患者中存在白细胞减少、贫血、血小板减少的患者所占的比例。然后以是否发生白细胞减少、贫血和血小板减少进行分组,分析各组间患者的一般信息和实验室指标存在的差异,探索进一步的临床意义。 结果:1.白蛋白和总胆红素是戊肝非结石性胆囊炎的独立危险因素急性戊肝合并非结石性胆囊炎的患者共有66例(57.89%)。男性发病率为63.95%,显著高于女性(39.29%)(P=0.022)。胆囊炎患者的平均住院时间(20.12±9.43)天和自发性腹膜炎发生率(9.09%)显著高于非胆囊炎患者(12.98±7.26)天和0%(P<0.001和P=0.032)。胆囊炎患者的白蛋白、总胆汁酸、胆红素、胆碱酯酶和凝血酶原活动度显著低于无胆囊炎患者(P<0.001,P<0.001,P<0.001,P<0.001,P=0.003)。经多因素Logistic回归分析校正,发现白蛋白和总胆红素是戊肝非结石性胆囊炎发生的独立危险因素。2.低血红蛋白和血小板表现出更严重的肝功能损伤,出现的临床并发症更多170名戊型肝炎患者中,47例(27.64%)出现白细胞减少,贫血的患者共94例(55.29%),33例(19.41%)出现血小板减少。戊肝组的血红蛋白和血小板水平低于甲肝组。戊肝贫血组中反应肝脏损伤和合成的指标如白蛋白、丙氨酸氨基转移酶和胆碱酯酶水平显著低于正常组(P<0.001,P=0.005,P<0.001),而总胆红素和碱性磷酸酶明显高于正常组(P=0.031,P=0.003)。在并发症方面,戊肝贫血组中出现自发性细菌性腹膜炎的更多见(P=0.025)。戊型肝炎合并血小板减少组中白蛋白、胆碱酯酶和凝血酶原活动度水平显著降低(P=0.036,P=0.015,P<0.001),且发生死亡、自发性细菌性腹膜炎、上消化道出血和肝肾综合征的更多(P<0.001,P<0.001,P=0.027,P=0.014)。 结论:1.非结石性胆囊炎在急性戊肝患者中非常常见,可作为腹膜炎加重、合成失代偿和住院时间延长的预测因子。2.戊型肝炎患者出现血液系统损伤较常见。与甲型肝炎患者相比,戊型肝炎患者的血红蛋白和血小板水平更低。低血红蛋白和血小板表现出更严重的肝功能损伤,出现的临床并发症更多。

关键词： 深静脉血栓   银杏叶提取物   低分子肝素   骨折  

摘要： 目的 探讨银杏叶提取物联合低分子肝素预防骨折患者深静脉血栓(deep vein thrombosis, DVT)发生的临床疗效。方法 选择2021年12月～2023年12月就诊于我院的500例下肢骨折患者，将患者随机分为治疗组和对照组，每组250例，对照组采取低分子肝素钠常规抗凝治疗，治疗组在常规抗凝治疗基础上加用银杏叶提取物(舒血宁注射液),观察两组患者DVT发生率、凝血指标变化、不良反应发生情况。结果 治疗组DVT总发生率为13.6%,与对照组(19.6%)比较，差异有统计学意义(P<0.05);其中各亚组中治疗组与对照组比较股骨髁上、髁间骨折(22%vs 28%),股骨干骨折(12%vs 18%),髋部骨折(11.3%vs 17.3%),差异均具有统计学意义；入院后抗凝前活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time, PT)、凝血酶时间(thrombin time, TT)、纤维蛋白原含量(fibrinogen, Fg)、D-二聚体(D-Dimer)在治疗组和对照组间均无统计学差异(P>0.05);术后凝血常规中PT、Fg、D-Dimer治疗组和对照组之间差异均具有统计学意义(P<0.05),两组间APTT、TT差异无统计学意义(P>0.05);APTT、Fg、D-Dimer在血栓组和无血栓组之间差异均具有统计学意义(P<0.05),两组间PT、TT差异无统计学意义(P>0.05);两组患者均无明显不良反应发生。结论 银杏叶提取物联合低分子肝素可以有效降低DVT高发部位骨折的DVT发生率，且不增加并发症的发生，临床疗效显著，可作为今后临床对DVT高发部位骨折DVT预防的有效策略。

关键词： 剖宫产瘢痕妊娠   宫腔镜   治疗方法   子宫动脉栓塞术   经腹/宫腹联合手术   再次妊娠结局  

摘要： 目的:探究不同分型剖宫产瘢痕妊娠（Caesarean scar pregnancy,CSP）的临床特点、相应的手术治疗方法的优劣,以及各种治疗方式对术后妊娠结局的影响,以期为日后的临床治疗提供更明确的参考。 研究方法:对中国医科大学附属盛京医院妇科2016年1月1日至2022年12月31日住院手术治疗的943例剖宫产瘢痕妊娠患者的临床资料进行收集与分析。按2016年中华医学会妇产科分会计划生育学组对CSP分型标准将943例CSP患者分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型（包括非包块Ⅲ型和包块Ⅲ型）。分析各个分型间临床表现的差异,以及Ⅰ型、Ⅱ型、非包块Ⅲ型间不同手术治疗效果的优劣和术中出血高危因素。以手术方法进行分组,将各个分型中不同手术方法分为不同的组别,分析各个分型不同手术方法的效果差异。手术方法分别如下,A:宫腔镜下瘢痕妊娠病灶电切术（Transcervical resection,TCR）,B:TCR+吸宫术（±超声引导）,C.超声引导下吸宫术,D:阴式瘢痕妊娠病灶清除术,E:腹腔镜下瘢痕妊娠病灶清除术,F:宫腹腔镜联合瘢痕妊娠病灶清除术,G:经腹瘢痕妊娠病灶清除术,H:经腹全子宫切除术,K:宫腔镜术中转为其他手术方式,手术方法均以术前是否采用子宫动脉栓塞（Uterine artery embolization,UAE）预处理进行分层,将术中转为其他术式及需二次补充手术定义为手术失败。应用统计学软件SPSS 27.0进行数据分析,使用方差分析、卡方检验、t检验,不符合正态分布的数据采用非参数检验,描述患者临床特征及临床变量的差别。将行TCR±吸宫的非包块Ⅲ型CSP患者分为术中转为其他手术方式和未转为其他手术方式,分析两组间临床特征差异,将组间分析中单因素分析P<0.05的变量纳入多因素Logistic回归模型中,寻找非包块Ⅲ型CSP患者TCR±吸宫术术中转为其他手术方式的高危因素,并通过受试者工作特征（Receiver operating characteristic,ROC）曲线验证其对转为其他手术的预测能力。将术中出血分为≥100m L组和<100m L组,分析两个组间患者临床特征及临床变量的差别,将组间分析中单因素分析P<0.05的变量纳入多因素Logistic回归模型中,寻找术中出血的高危因素,并通过ROC曲线验证其对术中出血的预测能力。通过电话随访获得患者再次妊娠结局,分析再次妊娠患者的临床资料,将再次妊娠结局分为瘢痕妊娠和非瘢痕妊娠,采用t检验及非参数检验描述患者临床特征及临床变量的差别。对再次妊娠结局的非瘢痕妊娠和瘢痕妊娠患者,分别再分为术中修补瘢痕肌层组及术中未修补瘢痕肌层组,利用卡方（X2）检验验证修补瘢痕肌层的手术方式与再次妊娠结局是否有关系。 结果:本研究共纳入943例CSP手术患者,其中I型共363例（38.5%）,Ⅱ型共387例（41.1%）,非包块Ⅲ型共124例（13.1%）,包块Ⅲ型共69例（7.3%）。36.8%CSP患者,因停经后行超声检查而发现瘢痕妊娠,无特殊表现。35.5%患者仅出现少量阴道流血,8.1%患者阴道流血同月经量,7.9%患者仅有腹痛,11.7%患者腹痛合并少量或月经量的阴道流血。Ⅰ型、Ⅱ型、非包块Ⅲ型和包块Ⅲ型CSP患者间年龄、孕次、产次、剖宫产次数、子宫位置均无统计学差异（均P>0.05）。I型和Ⅱ型CSP患者的停经时间与妊娠囊最大径线均与非包块Ⅲ型和包块Ⅲ型CSP患者之间有明显统计学差异（均P<0.001）,Ⅰ型CSP患者与Ⅱ型CSP患者间无统计学差异。非包块Ⅲ型CSP患者的停经时间与包块Ⅲ型CSP患者的停经时间有明显统计学差异（P<0.001）,妊娠囊最大径线两者间无统计学差异。I型CSP患者的瘢痕厚度与Ⅱ型CSP患者、非包块Ⅲ型CSP患者、包块Ⅲ型CSP患者之间均有统计学差异（P<0.05）,而Ⅱ型CSP患者、非包块Ⅲ型CSP患者、包块Ⅲ型CSP患者间均无统计学差异（P>0.05）。I型CSP患者与Ⅱ型CSP患者间入院HCG无统计学差异（P>0.05）,其余各型间两两比较均见明显统计学差异（P<0.001）。在距上次剖宫产时间方面,I型CSP患者、Ⅱ型CSP患者、包块Ⅲ型CSP患者间无统计学差异（P>0.05）,但均与非包块Ⅲ型CSP患者间有统计学差异（P<0.05）。分析各分型内不同手术方法的患者临床资料的差异,各分型内不同的手术方法间,瘢痕厚度、术前HCG、术后24h HCG均未见统计学差异（均P>0.05）。393例I型CSP手术患者,AI的术中出血量和BI+UAE有统计学差异（P<0.05）,其余各组间无统计学差异（P>0.05）。AI、BI的住院费与AI+UAE、BI+UAE相比可见明显统计学差异（P<0.001）。各手术方法间在妊娠囊最大径线、术后住院时间上无统计