关键词：
老年人
休闲活动
身心脑共病
分层分析
中介作用
死亡风险
摘要：
背景:人口老龄化是当今一大挑战,我国已经向深度老龄化社会过渡。老龄人口同时面对慢性疾病、认知能力下降和社会融合困难等诸多问题,给国家公共卫生、疾病负担和社会养老服务带来诸多挑战,推动和实现健康老龄化迫在眉睫。
休闲活动（LA）是指利用空闲时间进行日常生活外的活动,是健康生活方式的主要构成部分,老年人参与休闲活动能促进心理健康,延缓身体机能老化,减缓身脑疾病的发生发展。由于休闲活动在老年人生活中发挥着重要的作用,成为认知功能、心理健康和死亡率等健康结局研究的共同关注点。但目前我国关于老年人休闲活动类型与整体健康状况和生存率之间关系研究鲜有报道。
目的:本文将老年休闲活动、认知功能、心理健康以及慢病患病整合纳入研究,采用横断面和纵向生存分析模型探究休闲活动与共患认知障碍-心理疾病-慢性病（“身心脑”共病,PPCMs）老年人生存率的关系和异质性,并在此基础上探究休闲活动可能的中介作用,以期为促进老年人健康功能,提高生存质量提供相关依据。
方法:依托中国老年健康影响因素跟踪调查（CLHLS）,基于2008～2018年基线及后续随访调查数据,按基线随访时点老年人参与休闲活动内容（规律体育锻炼、阅读报纸/书籍、打牌/麻将、家务劳动、园艺、饲养宠物）,将其划分为规律型的体育锻炼（PA）、认知型活动（CLAI）和非运动型体力活动（NEPA）。
本研究纳入的“身心脑”共病指标中,躯体障碍被定义为患有一种或多种自我报告的慢性疾病,心理和认知障碍通过特定的研究工具进行测量,结果包括8类:健康、躯体障碍、心理障碍、认知障碍及其4种组合。在随访中记录研究对象的生存状态、死亡日期、研究是否完成或是否失访,由老年人的近亲或乡村医生来认定研究对象的死亡状态。研究还纳入社会人口学特征、健康的社会决定因素（SDOH）、身体指标、膳食水平等信息,并采用多重插补处理缺失数据。本文首先在基线时使用多变量调整的多元logistic回归模型估计“身心脑”共病的影响因素,分析休闲活动的主要影响;其次采用多模调整Cox比例风险模型分析PA、CLAI和NEPA及两者联合作用与共病老人死亡风险之间的关系,考虑了PA的异质性,最后把6项活动内容分别纳入共病生存模型中以识别重要的休闲内容。此外,采用Cox中介分析计算了总体休闲活动水平在SDOH中的中介效应,以评估可能的主要机制。所有模型均计算了风险比值（HR）及其95%置信区间（CI）。最后,在此基础上及国内外研究总结了老年休闲促进和共病管理有关对策。
结果:共纳入15753名65岁以上的老人,男性6696名,女性9057名,患病14148人,其中共病占比49.5%,女性高于男性,高龄老人患病率较高,其中身心共病占22.7%,躯体-认知共病14.1%、心脑共病9.1%、身心脑共病占8.9%。
（1）“身心脑”共病的影响因素:随着年龄的增长,在不同性别的共病老年人群中,NEPA、CLAI及总体活动水平均呈下降趋势,但男性和女性有所差别。回归模型显示居地、性别、年龄、吸烟、饮酒、BMI、CLAI、NEPA是老年共病的影响因素,在降低共病概率方面,NEPA作用更突出。但与低活动水平相比,中度水平的CLAI和NEPA分别与身心脑共病（OR=0.85,95%CI:0.64～1.12）和身心共病（OR=0.88,95%CI:0.72～1.01）并无关联（P>0.05）。
（2）休闲活动与共病老年人死亡风险:保持较高水平的CLAI和NEPA与共病老人死亡风险的降低相关,校正协变量后,以低水平为参照,在身心脑共病老年人中,高CLAI（HR=0.64,95%CI:0.50～0.82）,高NEPA（HR=0.72,95%CI:0.56～0.91）;躯体认知共病中,高CLAI(HR=0.78,（0.62～0.99）,高NEPA（HR=0.72,0.60～0.85）;身心共病中,高CLAI（HR=0.58,95%CI:0.49～0.68）,高NEPA（HR=0.66,95%CI:0.57～0.75）;心脑共病中,高CLAI（HR=0.86,95%CI:0.67～1.11）,高NEPA（HR=0.63,0.52～0.77）。联合作用分析发现,在较高水平的NEPA情况下,保护效应最显著,而在中度水平CLAI的躯体认知共病和心脑共病老人中,NEPA与死亡风险呈“U”型关联。其次,保持活跃的PA与身心脑共病、躯体-认知共病、身心共病老人较低的死亡风险相关,但在心脑共病老人中并无影响（HR=0.97,95%CI:0.78～1.19）。PA的分层分析中,CLAI和NEPA及其联合作用在无PA的共病老年人中作用较明显。6项活动纳入共病死亡模型分析发现,总体休闲活动指数与共病老人死亡风险存在剂量反应关系(Ptrend均<0.001),其中家务活动、园艺活动、
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