关键词:
叙事医学
中医学
辨证体系
三焦辨证
语料库
诠释性现象学分析
摘要:
研究背景
叙事医学是近二十年新兴的理论,旨在通过对疾病故事的叙述和认识增进医护人员对患者的共情和理解,推动医护人员和患者之间的协同配合,使诊疗过程更具人文关怀。其中,医护人员设身处地体会患者的处境,并在此基础上对诊疗过程和自身角色进行思考,作出“反思”;“反思”的内容通过平行病历、医患沟通、医患共建的诊疗方案等得到展现,形成“再现”。从医护人员的角度,“反思”是叙事的内在动力,“再现”是叙事的外在表现。叙事医学在伦理价值、人文理念和叙事形式上与中医学存在诸多相通之处,因此近年来叙事医学在中医领域的理论和实践研究方兴未艾,提升了医护人员的人文素养和沟通能力。然而,目前本土化叙事医学实践对中医学思维特征的融合还有待深入。究其根本,中医临床诊疗以辨证论治为基础,辨证论治的涵义多在理论著作中得到阐释,故明确理论层面的叙事如何体现思维特征、指导临床,是叙事医学关键的一步。
为解决上述问题,本研究以三焦辨证为案例,以“反思”—“再现”为主线,在其起源、成熟、运用阶段分别对著作文本或临证思路作叙事性分析.具体而言,理论著作和临证实践是“再现”的形式,可以展现辨证体系发展历程中对临证需求和先前理论的“反思”,并阐释不同阶段的叙事特征及其临床意义。三焦辨证发轫于《黄帝内经》、确立于《温病条辨》,目前在外感、内伤多个病种中均得到应用,理论价值高、实践范围广、诊治思路灵活。但由于三焦形质功能、三焦辨证的诊疗思维落点都存在较多争议,其临证功效未能如其他辨证体系一样得到充分发挥。而叙事性分析的视角方法灵活,对文本内涵、实践观念的解析效力显著,正有助于厘清三焦及三焦辨证的含义,释放其临证应用的潜能。同时,对三焦辨证的考察可以反映出辨证体系叙事形态变迁的普遍规律,融汇中西方思维,使辨证、叙事互为映照,在理论层面为具有中医学特色的叙事医学实践提供支持。研究目的
以三焦辨证起源、成熟、运用阶段的反思和再现为思维线索,阐释各发展阶段的叙事重点、叙事特征及其临床意义,说明辨证体系发展过程中叙事的作用;并基于叙事分析对三焦形质、三焦辨证的内涵争议作出回应,推动对三焦辨证的理论认识。
研究方法
研究一主要应用思辨研究法和语料库搭配词分析。思辨研究法是中医学基础理论研究中广泛应用的研究方法,其研究的对象为不能直接观测调查的抽象概念、研究的路径是逻辑推理。语料库搭配词分析通过语料库工具的统计功能,展现文本中词语之间的隐含联系,为叙事性分析提供线索。《黄帝内经》是三焦辨证起源阶段的代表作,蕴含着三焦辨证最初的反思和再现。本研究基于中医学语言的具身认知属性,经思辨研究法展现《黄帝内经》隐喻、转喻等认知语言学原则的叙事功能。此后通过语料库搭配词网络,以三焦腑为中心,逐级追溯上中下三焦与精微物质和脏腑经络的联系,结合语言的叙事功能阐释三焦的形质特征,描述该阶段三焦辨证的形态。
研究二主要应用基于语料库工具的话语分析法。话语分析法认为,语言组分(即词语或句子)的组织随交流时的语境改变,以达到说话者的意图。标注是语料库话语分析的重要手段,面向不同的研究领域时,研究者基于自身研究目标,设计反映语义和语用的标注标签,并通过语料库统计标签在文本中的比重,经研究者解释还原语言的目的。本研究中三焦辨证成熟阶段的“语境”是温病诊疗,语言功能是指出疾病特征和诊治要点,代表作是《温病条辨》。该部分首先以《黄帝内经》为参照、将研究一对三焦形质功能的分析结果转化为标注方案,分别基于主题词和人工标注进行话语建构分析,反映《温病条辨》中三焦辨证的重点内容;其后将研究一对隐喻、转喻叙事功能的分析结果转化为为标注方案,标注《温病条辨》与《黄帝内经》,进行语域变异分析,对比两阶段语言运用的差异。最后,总体对比三焦辨证起源、成熟阶段的叙事内容与语言特征,阐释其临床意义。
研究三主要应用诠释性现象学方法和半结构化深入访谈法。诠释性现象学由胡塞尔现象学和伽达默尔的诠释学结合发展而来,强调回归研究对象所处的社会环境对现象作出诠释,并将其纳入研究者的视域和时代予以展现。半结构化深入访谈法是现象学研究收集资料的主要手段,研究者通过访谈理解并阐释研究对象的生活世界。本研究中三焦辨证应用阶段的叙事主要通过临证实践得到反映,研究三选取三焦辨证的典型病种,访谈临床医生的诊疗经验,通过诠释性现象学分析阐释临床医生对三焦辨证的理解和应用,并与前两个阶段的叙事特征和叙事内容进行对比,分析影响理论临证应用的因素。
研究结果
1研究一体现了三焦辨证在起源阶段的叙事特征,叙事内容重在解释三焦的形质功能,以三焦腑生理之“常”推及病理之“变”;叙事目的通过隐喻、转喻等认知语言学原则实现。该阶段“反思”是叙事者对天人关系的具身体验和思考认识,“再现”是《黄帝内经》在明确天人关系的基础上对生理病理范畴的解释。
起源阶段语言承担着叙事