关键词:
心脏康复
冠心病
二级预防
知觉压力
压力管理
运动训练
摘要:
背景和目的:心脏康复(Cardiac Rehabilitation,CR)旨在全面优化冠心病(Coronary Heart Disease,CHD)患者的身体、心理和社会功能,减轻疾病带来的不利影响;此外,CR还能够稳定、减缓甚至一定程度上逆转动脉粥样硬化过程,并且有效减少急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI)患者复发心梗和心脏相关死亡。人们已经意识到高压力状态可能在冠心病发生和发展中的起到一定的作用以及压力管理在CR中的重要性,但目前缺乏我国CHD人群知觉压力水平的相关数据,高压力状态与CHD患者预后的关系也并不明确。此外相关研究主要集中在门诊阶段,如何对住院早期(I期)AMI患者进行压力管理和运动训练尚没有形成统一的共识。本研究拟分析我国CHD人群的知觉压力水平,探究与其密切相关的个体属性;比较不同知觉压力水平CHD患者后续临床事件发生的风险;最后在AMI患者中探索整合压力管理和运动训练的I期CR方案。方法:第一部分本部分为横断面分析,纳入2215名CHD患者,使用中文版知觉压力量表(the Chinese version Perceived Stress Scale,CPSS)评估CHD患者的整体知觉压力水平,并收集患者的社会人口学信息、生活习惯信息和临床相关信息,通过最优尺度回归分析对可能影响知觉压力水平的因素进行多因素分析,探寻可能与更高知觉压力相关的因素。第二部分本部分为前瞻性观察性队列研究,纳入前述2215名CHD患者,根据CPSS评分分为高压力组(CPSS≥31分,523人)和非高压力组(CPSS<31分,1692人)。随访持续到终点事件(心血管原因再住院)发生或2022年3月31日。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,两组间预后比较采用log-rank检验,并且在调整社会人口学、生活习惯和临床信息等因素后,使用landmark分析对24个月以内和24个月以外发生临床事件的风险进行分段比较。第三部分本部分为随机对照临床试验,纳入102名于心内科监护室住院治疗的AMI患者,随机分为3组后给予不同的I期CR方案。常规治疗组(33人)仅接受一般治疗,运动治疗组(35人)在入院24-48小时给予早期阶梯式运动训练(包括肢体活动,有氧踏车和呼吸训练等),综合治疗组(34人)在阶梯式运动训练的基础上强化压力管理措施(包括教育、放松和支持)。入院、出院以及出院6个月时分别进行知觉压力和静息无创心输出量评估,出院以及出院6个月时分别进行6分钟步行试验(sixminutes walking test,6MWT)评估,对患者随访直至出院后6个月,记录随访期间发生的临床事件(计划外的再血管化治疗,再梗死,卒中,死亡),比较不同I期CR方案在心理、生理和安全性方面的疗效差异。结果:第一部分CHD患者的CPSS平均得分为27.2±6.4分;女性,高学历,脑力劳动者和有危险性饮酒习惯被认为与知觉压力升高有关(P=0.035,<0.001,<0.001,0.004),四个因素对CPSS影响的重要性总和为53.3%。第二部分所有患者的中位随访时间为47个月,随访期间高压力组发生心脏原因再住院98例;非高压力组发生心脏原因再住院239例,log-rank分析提示高压力组发生再住院的风险高于非高压力组(P=0.012),调整社会人口学、生活习惯和临床信息等因素后,landmark分析提示高压力组在24个月内发生再住院的风险增加(HR1.369,95%CI 1.037-1.807,P=0.027)。第三部分住院AMI患者的CPSS平均得分为29.2±5.2分,高于门诊CHD患者(P=0.002)。运动治疗及综合治疗可以有效降低AMI患者的CPSS评分,两组患者的CPSS评分在出院时较入院时分别下降4.0±4.6分和6.6±7.1分,这一效果持续至出院后6个月。出院时,运动治疗组及综合治疗组的外周血管阻力较常规治疗组得到改善(P=0.030);出院后6个月,两组患者左室射血分数、心肌收缩力指数和外周血管阻力均较常规治疗组表现出更大的改善(P=0.014,0.013,<0.001)。出院时,运动治疗组及综合治疗组的6MWT距离分别为423.7±62.4米和432.1±63.4米,均显著高于常规治疗组(337.6±70.9米,P<0.001,<0.001)。6个月的随访观察中,在所有患者中观察到临床事件12例(常规治疗组5例,运动治疗组4例,综合治疗组3例),三组患者的6个月内的总体临床事件发生率无统计学差异(P=0.723)。结论:冠心病患者的CPSS评分平均为27.2±6.4分,女性,高学历,脑力劳动者和有危险性饮酒习惯和知觉压力升高有关,四个因素对CPSS影响的重要性总和为53.3%;高知觉压力的CH