关键词： 亚健康态入睡延迟   中医时间医学   子午流注学说   全息医学   定时耳穴刺激  

摘要： 目的：探讨子午流注针法配合定时耳穴压丸干预亚健康入睡延迟的疗效及作用优势,为临床运用提供参考。方法：本试验将筛选的66例亚健康态入睡延迟受试者随机分为治疗组(A组)和对照组1(B组)、对照组2(C组),并根据个体情况制定相应的睡眠保健指导。A组以子午流注针刺配合定时耳穴刺激,B组以子午流注针刺配合常规耳穴刺激,C组选用艾司唑仑进行干预。10天为一个疗程,干预时间为两个疗程,干预结束后对患者的PSQI积分、中医症候积分、SAS、SDS评分进行统计分析,探讨子午流注针刺配合定时耳穴压丸干预亚健康态入睡延迟的疗效及作用优势。结果：1、自身对照：干预结束后,A组的PSQI、SAS、SDS和中医症候积分四个指标前后均有统计学差异(P<0.05);B、C组的PSQI和中医症候积分干预前后有统计学意义(P<0.05)2、组间对照：(1) PSQI:干预结束后,A组和C组的PSQI积分组间有统计学差异(P<0.05)。(2)中医症状证候量表：疗程结束后,A组与C组,B组与C组的中医症候积分组间有统计学差异(P<0.05);但A组与B组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。(3) SDS、SAS:干预结束后,A组与B组,A组与C组之间的SDS、SAS量表积分的两两比较都有统计学差异(P<0.05);而B组与C组之间差异无统计学意义(P>0.05)。3、总有效率如下：A组为95.2%,B组为90.9%,C组为61.9%,组间对照有差异性(P<0.05)。安全性比较没有统计学差异(P>0.05)。结论：1、子午流注针法配合定时耳穴刺激组比其配合常规耳穴刺激组及药物组能更好地干预亚健康态入睡延迟;但该干预措施与配合常规耳穴刺激组在单纯改善睡眠质量方面比较,并没有明显优势。2、通过子午流注针法配合定时耳穴刺激,受试者的抑郁、焦虑等心理状态比子午流注针刺配合常规耳穴刺激组得到了更明显的改善,具有更好的作用优势,值得进行更深层次的临床研究。

关键词： 子午流注   穴位贴敷   便秘   肠道准备   大黄  

摘要： [目的]通过对子午流注理论指导大黄穴位贴敷干预便秘患者口服和爽肠镜前肠道准备的效果进行临床观察,探讨出结肠镜前肠道准备中具有中医特色护理的方法,以提高肠道准备质量,缓解患者肠道准备中的不适,提高患者依从性,为形成一种安全、有效的结肠镜前肠道准备的可行性方案奠定基础。[方法]本研究自2014年10月至2015年3月,共收集符合纳入标准的病例66例,采用随机数字表法分为两组,对照组和观察组各33例。所有入组患者均按脾胃病科常规治疗,并根据病情进行对症及支持处理。告知患者结肠镜检查术的注意事项,完成相关辅助检查,检查前3天嘱患者半流质饮食,前一天晚餐以食用白米粥为主。检查当日早晨和中午常规禁食,并观察患者末次排出大便性状。若呈清水样,且无粪块和残渣,下午即可接受检查。观察组：将生大黄粉与少量乙醇混合,并调和成糊状,放置在之前做好的敷贴上,每贴药量约1cm×1cm、药物厚度约0.5cm；于检查日晨起6：00-6：30,用生理盐水清理穴位,将药贴固定于神阙穴,时长4～6小时。于7：00-8：00,温凉开水2000 m1冲复方聚乙醇电解质散1包,分次服完。在进行肠镜检查前或最后一次排便粪池中无粪渣时摘掉药贴。对照组：仅于检查当天晨起7：00-8：00,温凉开水2000 ml冲复方聚乙醇电解质散1包,分次服完。观察两组患者肠道清洁效果、病人对肠道准备的耐受程度、记录首次排气和排便时间、记录粪便达到无渣程度所需时间。[结果]本研究共入组病例数66例,均已完成临床观察,无一例脱落。在观察过程中,有一例出现严重腹胀不排便者,经清洁灌肠后缓解；一例出现恶心欲呕者,患者可以忍受,没有进行特殊处理后缓解。1.两组患者的性别、年龄、身高、体重、工作性质及中医辨证分型等经统计学处理,均无显著性差异(P>0.05),具有可比性；2.观察组患者的肠道清洁效果(P=0.002<0.01)、对肠道的耐受程度(P=0.009<0.01)均优于对照组：3.两组患者首次排气、排便时间,无明显差异(P>0.05),但观察组的肠道准备时间较对照组有显著差异(P=0.010<0.05)。[结论]1.子午流注理论指导大黄穴位贴敷联合和爽能够提高便秘患者结肠镜前肠道准备质量和肠道准备的耐受程度,缩短肠道准备时间：2.大黄穴位贴敷过程简单,对于无明显禁忌症便秘患者,也是一种较好的肠道准备干预方法；3.子午流注理论指导大黄穴位贴敷联合和爽进行便秘患者结肠镜前肠道准备的研究结果充分体现了“子午流注”理论在指导中医护理干预时间上的优势。

关键词： 子午流注针法   辨证取穴   电针治疗   中风病   恢复期   临床疗效研究  

摘要： 目的:本研究通过观察子午流注结合辨证取穴治疗中风病的临床疗效,评价该方法对中风病恢复期患者的影响,总结本疗法治疗中风恢复期的疗效和治疗规律,从而为中风恢复期患者提供一种疗效确切、经济实用、操作简便、易于被患者接受的治疗方法。方法:将入选的观察病例80例编号,用随机数字表随机分为治疗组和对照组。治疗组采用子午流注结合辨证取穴疗法治疗。使用子午流注与灵龟八法临床应用盘,按日按时应用子午流注纳甲法(9时-11时)和灵龟八法开穴治疗,并根据中医证型辨证取穴。在所选主穴基础上,依据《中医病症诊断疗效标准》将中风病患者分为肝阳暴亢型,取太冲、太溪针刺治疗;痰热腑实型,取内庭、丰隆针刺治疗;风痰瘀阻型,取丰隆、中脘针刺治疗;气虚血瘀型,取气海、血海针刺治疗;阴虚风动型,取太溪、风池针刺治疗。患者取适合体位,穴位的局部皮肤用75%酒精进行常规消毒。选取直径0.3mm,适度长度的华佗牌毫针,对选好的穴位行常规针刺。快速进针,使用适当手法,提插捻转得气后留针30min,一日1次。10次为1疗程,疗程间间隔2天,所有病例均观察3个疗程后总结疗效。对照组采用辨证取穴针刺方法治疗。治疗组和对照组的主穴,曲池、足三里均加用电针治疗。在治疗前后对两组患者进行量表评定以观察临床疗效。本研究按照国家中医药管理局1994年发布的《中医病症诊断疗效标准》和《中医证候分级量化评分标准》评价中风病例疗效和中医证候疗效。以中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表(1995),改良Barthel指数及脑卒中生存质量量表(SS-QOL)分别评价患者治疗前后的神经功能缺损程度变化,日常生活活动能力变化及生存质量的变化。分别于治疗前后,空腹抽血测定患者的血脂水平。评定的数据应用SPSS13.0统计软件进行统计分析,计量资料采用t检验,计数资料采用卡方检验,等级资料采用秩和检验。结果:经治疗后,两组均取得一定的疗效。两组患者的中医症候有效率比较差异具有显著性意义(P<0.05)。综合两组的临床疗效有效率比较差异有显著性意义(P<0.05)。两组患者在疗程前后分别进行中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表(1995)评定。疗程结束后,患者神经功能缺损程度均有改善,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。两组患者进行改良Barthel指数评定,治疗结束后,患者的日常生活活动能力均有提高,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。两组患者进行脑卒中生存质量量表(SS-QOL)评定,疗程结束后,两组患者治疗后生存质量均较前改善,治疗组改善程度优于对照组。经治疗后,两组血脂水平(TC、TG、LDL-C)均较本组治疗前降低(P<0.05),且治疗组疗效较好。结论:子午流注结合辨证取穴疗法能有效改善中风病恢复期患者的中医临床症候疗效及临床疗效,能够有效的改善患者的神经功能缺损情况,日常生活活动能力以及血脂水平,使得生存质量有很大改善。子午流注结合辨证取穴治疗优于单纯辨证取穴针刺治疗。

关键词： 维持性血液透析   睡眠障碍   心率变异性   子午流注  

摘要： 目的：探讨维持性血液透析失眠患者心率变异性的昼夜节律特点;以及其与睡眠障碍严重程度之间的关系；分析中医子午流注时辰规律与维持性血液透析失眠患者心率变异性的昼夜节律变化之间的联系。方法：用24h动态心电图分析21例符合失眠标准的维持性血液透析患者(Maintenance Hemodialysis, MHD)的心率变异性(heartratevariability, HRV)主要时域指标和频域指标(频域功率),用匹兹堡睡眠评分系统(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)反映患者睡眠情况,取29例性别、年龄相互匹配的健康人(无肾脏病)作为对照组；采用SPSS22统计学软件对数据进行独立样本t检验统计分析,分析患者心率变异性的时域指标及频域指标与健康人有无统计学差异；比较不同失眠程度患者之间心率变异性的时域指标和频域指标有无差异。结合中医传统基础理论,根据子午流注时辰划分昼(巳时至亥时)夜(子时至辰时),分析维持性血液透析失眠患者的心率变异性昼夜变化规律；分析各级失眠程度的血液透析患者之间HRV昼夜变化的特点。结果：本研究共纳入患者21例,24h心电图结果提示患者心率变异性时域指标的全程每5分钟R-R间期平均值的标准差(SDANN Index, P=0.004)、相邻R-R间期之间差值的均方根(rMSSD, P=0.016)以及频域指标24h频域总功率(P=0.010)较健康组有显著的差异；患者与健康人HRV指标白昼之间的对比以及夜间之间的对比具有明显的统计学差异；轻中度失眠组(PSQI得分≤8)与重度失眠组(PSQI得分>8)之间的HRV指标总体上没有明显差异。根据子午流注时辰划分方法,结合中医基础营卫理论分析,维持性血液透析失眠患者的HRV的昼(巳时至亥时)夜(子时至辰时)节律与营卫流注规律有所相似。结论：MHD失眠患者的心率变异性较正常健康人降低,与文献报道结果相符,说明维持性血液透析患者的交感副交感平衡被打破,植物神经系统对心率、心律等的调控能力降低。维持性血液透析失眠患者HRV存在着明显的昼夜节律失调,心率变异性最低值出现在凌晨寅时,峰值在日间巳时。正常人心率变异性为日高夜低,昼夜具有明显的差异,MHD患者心率变异性的也有一定的节律,研究结果提示MHD患者的心率变异性昼夜无显著差异,提示患者自主神经功能可能进一步受损,虽然不能说明睡眠障碍进一步加重维持性血液透析患者心率变异性的下降,但根据数据曲线可以看出,睡眠障碍对MHD患者的HRV具有一定的影响。已有相关研究证明心率变异性的下降可以作为患者心血管事件发生的独立预测因子,综合祖国传统医学“未病先防”的思想,本研究为临床提供了“治未病”的时间医学新方法,开辟了MHD患者心血管事件防治的新思路。

关键词： 子午流注低频疗法   疼痛   护理  

摘要： 目的探讨子午流注低频疗法对疼痛患者的护理效果。方法便利抽样北京医院中医科2012年8月~2014年10月住院患者，其中41例有疼痛症状，同时使用子午流注低频疗法，治疗前、治疗第1次、第5次、第10次后用VAS划线法对疼痛患者进行评估。结果患者治疗前疼痛指数(4.8±1.5)，1次治疗后疼痛指数(4.2±1.4)，5次治疗后疼痛指数(3.3±1.2)，10次治疗后疼痛指数(2.8±1.3)。治疗前后差异有统计学意义。结论子午流注低频治疗仪对疼痛具有缓解的效果。

关键词： 围绝经期综合征   失眠   刮痧   子午流注   痰湿体质  

摘要： 目的：本课题采用临床随机对照法,观察刮痧疗法治疗围绝经期失眠的临床疗效,通过刮痧疗法和安定片对睡眠质量、痰湿体质、围绝经期症状的改善情况的临床研究,为子午流注纳支理论的刮痧法治疗围绝经期失眠提供科学依据。方法：本研究通过《中医体质分类与判定》(中华中医药学会)调查问卷结果,将2014年3-9月期间,在四川省中医院妇科及成都中医药大学第三附属医院针灸推拿科就诊的,符合病例筛选标准的86例痰湿体质围绝经期失眠妇女作为研究对象。采用随机化研究方法,按1：1对照原则,分为治疗组、对照组,每组43例。治疗组采用子午流注纳支刮痧疗法治疗,每周周一、周三、周五治疗一次。对照组采用口服安定片(地西泮)治疗,每次10mg,每日睡前服用。治疗1个疗程4周后,使用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分量表、围绝经期临床症状评分量表(Kupperman)、血清雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成素(LH)和体质积分量表进行评定,观察临床疗效。记录数据,建立数据库,用SPSS 18.0软件进行统计分析。结果：本试验共纳入86例痰湿体质围绝经期失眠患者,其中完成试验者83例,3例脱落。1.治疗前两组的年龄、病程和各项评分等基线情况组间比较,差异均无统计学意义(P>0.05),组间具有可比性。2.治疗后总有效率比较,治疗组为92.86%,对照组为80.49%,组间比较,差异有统计学意义(P<0.05)。3.治疗后组内比较,两组PSQI总分及各分项,差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后组间比较,两组在PSQI总分、睡眠质量等方面比较,差异均有统计学意义(P<0.05)：在睡眠时间、日间功能障碍等方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。4.治疗后组内比较,治疗组在Kupperman总分、潮热汗出、心悸、性生活困难等12个方面比较,差异均有统计学意义(P<0.05)；对照组在失眠、头昏耳鸣、乏力这3个方面比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后组间在Kupperman总分上比较,差异有统计学意义(P<0.05)。5.治疗后组内比较,治疗组和对照组治疗前后E2、FSH、LH比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后组间比较,两组在FSH、LH上比较,差异无统计学意义(P>0.05),在E2上比较,差异有统计学意义(P<0.05)。6.治疗后组内比较,治疗组在平和质、痰湿质2项上,差异均有统计学意义(P<0.05)；对照组在各个分项上比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。结论：1.治疗组和对照组治疗围绝经期失眠都有较好临床疗效,总体上子午流注纳支刮痧疗法治疗效果优于西药对照组。2.两组都能改善围绝经期睡眠质量,治疗组在PSQI总分、睡眠质量、入睡时间、睡眠障碍方面的疗效优于西药对照组,在睡眠时间、睡眠效率、日间功能障碍方面的两组疗效相当。3.治疗组在改善睡眠的同时,也能够改善潮热汗出、感觉异常、易激动、头昏耳鸣、乏力、腰酸背痛等围绝经期症状,治疗组在改善围绝经期症状上优于对照组。4.治疗后,治疗组FSH、LH呈现下降趋势,E2呈现上升趋势,治疗组在升高E2水平上优于对照组。5.治疗组可以改善痰湿患者体质。

关键词： 子午流注针法   痰浊型高脂血症  

摘要： 《素问·宝命全形论》说:“人以天地之气生,四时之法成.”《灵枢·岁露论》说:“人与天地相参与日月相应也.“子午流注针法是古人在长期的实践中总结出的传统针法,降低高脂血症引起心脑血管事件发生的机率,笔者在临床中选取了63例痰浊型高脂血症患者,运用子午流注针法对治其进行治疗症,临床对照观察发现针灸对痰浊型高脂血症降脂具有显著意义(P＜0 05).

关键词： 针刺   子午流注纳甲法   腹腔镜   术后胃肠功能恢复  

摘要： 目的：本研究旨在探讨子午流注纳甲法对腹部术后胃肠功能恢复的影响,并与常规取穴针刺相比较,比较两种方法在临床促进腹部术后胃肠功能恢复方面的疗效差异,为患者术后胃肠功能的恢复提供更优方法。方法：本临床试验采用随机对照的方法,选用2014年3月至2015年1月广州中医药大学第一附属医院胃肠外科腹腔镜下阑尾切除术后的住院患者,用信封法将签署知情同意书后的57位患者随机分为对照组29例与治疗组28例。两组均按外科术后常规治疗及护理接受消炎抗感染、禁食、补液营养支持、红外线治疗、雾化排痰、伤口换药等处理。于术后第一日起,针刺两天,一日一次,每次30min,针刺时间段为上午的8-11点。如有患者于当日零点至八点间做了手术,若意识恢复,当日亦予以针刺治疗。针刺使用天协牌一次性无菌针灸针。对照组按常规取穴法取双侧的足三里、上巨虚、下巨虚、三阴交进行治疗,治疗组在针刺对照组常规穴位之前,先按子午流注纳甲法按时开穴,两组按常规取穴法所取之穴均加电,电针仪选用青岛鑫升G6805-Ⅰ型。收集并观察患者的基本信息、手术时长、术中出血量、术后白细胞计数、术后首次排气时间、术后首次排便时间、治疗前后经络值、针刺前后肠鸣音的次数。结果：术后首次排气时间比较,组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗组较对照组首次排气时间短。术后首次排便时间比较,组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。经络值比较,两组治疗前后组内比较经络值差异均具有统计学意义(P<0.05),治疗前与治疗后两组间比较经络值差异均无统计学意义(P>0.05)。第一次针刺前后肠鸣音比较,两组组内比较差异均有统计学意义(P<0.05)。组间比较均无统计学差异(P>0.05)。第二次针刺前后肠鸣音比较,对照组组内比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗组组内比较差异有统计学意义(P<0.05)。组间比较均无统计学差异(P>0.05)。结论：子午流注纳甲法与常规取穴针刺法均能对腹腔镜下阑尾切除术后患者的胃肠功能恢复起到促进作用,具体表现在促进术后排气,改善经络值,促进肠鸣音的恢复。且子午流注纳甲法在促进术后排气方面较常规取穴针刺法具有优势。

关键词： 子午流注理论   围绝经期抑郁症   刮痧疗法   激素替代疗法  

摘要： 目的：观察基于子午流注理论的刮痧疗法和激素替代疗法对改善围绝经期抑郁症患者抑郁症状和围绝经期综合征症状的临床疗效,并比较其差异,为子午流注刮痧法治疗围绝经期抑郁症提供科学依据。方法：本研究采取随机对照的方法,将72例围绝经期抑郁症患者随机分成治疗组和对照组。治疗组采用子午流注刮痧法,观察病例36例。对照组采用激素代疗法,观察病例36例。治疗组选用督脉和足太阳膀胱经,以及双侧心俞、肝俞、脾俞、肾俞、神门、三阴交、太溪、照海、太冲等穴位,在酉时进行刮痧,每周治疗2次,每次至少间隔3天,4周为1疗程,共治疗8周。对照组采用激素替代疗法,结合雌激素片(倍美力)0.625mg/天(第三周加用醋酸甲羟孕酮片6mg/天到疗程结束),4周1疗程,治疗8周。治疗前,治疗后及治疗后1月分别以改良的Kupperman评分量表、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)及简明抑郁中医症候量表来评价临床疗效,并记录数据,建立相应的数据库,统计分析结果采用SPSS18.0软件。结果：(1)两组患者在年龄、病程及病情严重程度方面比较,差异无统计学差异(P>0.05),提示两组基线水平一致。(2)刮痧组临床痊显率为41.94%,优于激素替代组的16.67%(P<0.05)；刮痧组总有效率为87.09%,与激素替代组的76.66%比较,差异无统计学差异(P<0.05),提示两组总有效率相当。(3)以中医症候量表积分的前后改善率评定中医症候改变,刮痧组在改变中医症候上显著优于激素替代组(P<0.01)。(4)在HAMD量表方面,刮痧组和激素替代组均能改善HAMD量表积分,两组治疗前后自身比较差异均有统计学差异(P<0.05),且刮痧组在降低HAMD积分方面优于雌激素组(P<0.05)。刮痧组在躯体症状,日夜变化这2个方面优于激素替代组(P<0.05),激素替代组在行为阻滞上优于刮痧组(P<0.05)。治疗结束一月后,组间对比有显著差异(P<0.05),提示,刮痧组在治疗结束后疗效持续性优于激素替代组。(5)治疗组和对照组的Kupperman积分治疗前后自身比较差异均有统计学差异(P<0.05),两组组间治疗后对比Kupperman积分差异均无统计学差异(P>0.05)。治疗结束一月后,组间对比有显著差异(P<0.05),提示,刮痧组在治疗结束后疗效持续性优于激素替代组。结论：(1)子午流注刮痧法和激素替代法对于围绝经期抑郁症患者均有改善抑郁症状和围绝经期综合征症状的效应。(2)基于子午流注理论的刮痧法在治疗围绝经期抑郁症一病上更具优势,在改善抑郁症状及围绝经期综合征症状的同时,其改善中医症候的疗效更明显,且疗效持续性较激素替代组好。

关键词： 脑卒中后睡眠障碍   子午流注纳子法   睡眠质量  

摘要： 目的：1、观察子午流注纳子法对脑卒中后睡眠障碍患者睡眠质量的影响并评价临床疗效。2、比较三组患者治疗前后睡眠率的变化。3、观察子午流注纳子法对脑卒中后睡眠障碍患者神经功能缺损程度的影响。方法：选取符合纳入标准的85例符合纳入标准的患者,实施单盲、随机、对照试验,随机分为对照组28例,普针组29例,纳子组28例。对照组口服艾司唑仑1mg治疗,普针组口服艾司唑仑1mg+普通针刺治疗,选穴如下：主穴百会、四神聪；配穴①心脾两虚证：加心俞、脾俞、内关、神门、足三里；②气虚血瘀证：加中脘、足三里、血海、阳陵泉、三阴交；③痰瘀阻络证：加中脘、丰隆、足三里、三阴交。纳子组口服艾司唑仑1mg+子午流注纳子法针刺治疗,选穴如下：主穴按时开穴(在当日当时针刺所开经穴)、百会、四神聪；配穴：①心脾两虚证：加心俞、脾俞、内关、神门、足三里；②气虚血瘀证：加中脘、足三里、血海、阳陵泉、三阴交；③痰瘀阻络证：加中脘、丰隆、足三里、三阴交。普针组及纳子组均采用平补平泻手法,得气后留针30分钟,期间每10分钟行针1次。针刺疗程：每日1次,针刺5次休息2天,4周后观察疗效。比较三组患者治疗前后的匹兹堡睡眠质量评分(PSQI)、睡眠状况自评量表评分(SRSS)、神经功能缺损程度评分(N工HSS)、睡眠率变化,评定疗效。结果：1、三组治疗前PSQI评分无显著性差异(P>0.05),具有可比性；治疗后组内比较均有统计学意义(P<0.05)。治疗后,组间存在显著性差异(P<0.05),普针组与对照组比较(P<0.01),存在显著性差异,有统计学意义；纳子组与对照组比较(P<0.01),存在显著性差异,有统计学意义；纳子组与普针组比较(P<0.05),差异有统计学意义。2、三组治疗前SRSS评分无显著性差异(P>0.05),具有可比性。治疗后,组内比较均有统计学意义(P<0.05)。治疗后组间比较存在显著性差异(P<0.05),普针组与对照组比较(P<0.01),存在显著性差异,有统计学意义；纳子组与对照组比较(P<0.01),存在显著性差异,有统计学意义；纳子组与普针组比较(P<0.05),差异有统计学意义。3、三组治疗前睡眠率比较无显著性差异(P>0.05),具有可比性。治疗后组内比较均有统计学意义(P<0.05)；三组组间差值比较存在显著性差异(P<0.05),普针组与对照组比较(P<0.01),存在显著性差异,有统计学意义；纳子组与对照组比较(P<0.01),存在显著性差异,有统计学意义；纳子组与普针组比较(P<0.01),存在显著性差异,有统计学意义。4、三组治疗前NIHSS评分无显著性差异(P>0.05),具有可比性。治疗后组内比较均有统计学意义(P<0.05)。治疗后组间比较存在显著性差异(P